陈海湛 陈玉生 高海军 赵国江 谭碧贤 刘卫明

【摘要】 目的 研究损伤严重程度评分（ISS）评分及纤溶凝血指标早期变化对高处坠落多发伤患者急诊风险的预测价值。方法 66例高处坠落多发伤患者， 根据ISS评分的不同分为轻型组（ISS<17分）;重型组（ISS≥17分）;追踪入院后14 d患者情况， 分为存活组和死亡组。比较存活组和死亡组患者ISS评分及急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）。比较轻型组和重型组患者临床资料、血常规[包括血小板（PLT）、血小板压积（PCT）、血小板平均体积（MPV）]、凝血指标[包括凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）]、综合生化指标[包括纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-Dimer）]。结果 66例患者追踪入院后14 d患者情况， 分为存活组（60例）和死亡组（6例）。死亡组ISS评分（26.88±10.46）分高于存活组的（25.61±9.44）分， 但差异无统计学意义（P>0.05）。死亡组APACHEⅡ评分（21.18±3.31）分高于存活组的（15.68±5.28）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。66例高处坠落多发伤患者以ISS评分17分为界分为轻型组（ISS<17分， 48例）和重型组（ISS≥17分， 18例）。轻型组和重型组患者年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。重型组患者PLT、PCT低于轻型组， 重型组患者PT、APTT、TT长于轻型组， PTA、FIB低于轻型组， D-Dimer高于轻型组， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 高处坠落严重的多发伤患者救治策略， 有针对性的对急诊医疗队伍进行培训， 通过合理配置并提高急诊科的救治能力， 提升急诊科对高处坠落严重的多发伤患者的救治效率。

【关键词】 高处坠落多发伤;损伤严重程度评分;急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ;纤溶凝血指标;预测价值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.05.041

近年随着急性创伤性凝血病（acute traumatic coagulopathy， ATC）的研究深入， 高劲谋等认为， 创伤引起的急性剖伤性凝血病可发生于创伤早期， 凝血病产生不可控制的失血是严重创伤的主要死亡原因。在患者入院初期， 早期发现创伤性凝血病尤为关键。创伤性凝血病的启动因素可能是组织低灌注引发蛋岛C——凝血酶调节蛋白系统过度活化， 产生全身性抗凝和原发性纤溶亢进， 从而加大失血量， 加重出血性休克。最后导致器官功能衰竭和高病死率[1]。本研究通过对66例高处坠落多发伤患者的ISS评分、APACHE Ⅱ评分及结合其早期凝血功能变化来评估高处坠落多发伤患者的预后， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年1月～2018年8月本院收治的66例高处坠落多发伤患者， 男56例， 女10例;年龄18～69岁， 平均年龄（42±12）岁;颅脑损伤24例， 腹部损伤8例， 胸部损伤9例， 骨盆损伤11例， 脊柱10例， 四肢损伤60例;伤后至就诊时间0.5～12.0 h， 中位伤后至就诊时间10 h;损伤严重程度评分（injury severity score， ISS）17～45分， 中位ISS评分27分;急性和慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ， APACHE Ⅱ）6～29分， 中位APACHE Ⅱ评分14分。

1. 2 方法 所有患者就诊时进行生命体征测量和记录， 记录患者入院后的ISS评分及APACHE Ⅱ评分。同时入院1 h内抽取10 ml的静脉血， 立即送本院检验科进行血常规、凝血指标、综合生化指标检测。按ISS评分分为轻型组（ISS<17分）;重型组（ISS≥17分）;追踪入院后14 d患者情况， 分为存活组和死亡组。

1. 3 观察指标 比较存活组和死亡组患者ISS评分及APACHEⅡ评分。比较轻型组和重型组患者临床资料、血常规、凝血指标、综合生化指标。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s） 表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 死亡组和存活组ISS评分及APACHEⅡ评分比较 66例患者追踪入院后14 d患者情况， 分为存活组（60例）和死亡组（6例）。死亡组ISS评分高于存活组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。死亡组APACHEⅡ评分高于存活组， 差异有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 轻型组和重型组患者临床资料、血常规、综合生化指标比较 66例高处坠落多发伤患者以ISS评分17分为界分为轻型组（ISS<17分， 48例）和重型组（ISS≥17分， 18例）。轻型组和重型组患者年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。重型组患者PLT、PCT低于轻型组， MPV高于轻型组， 差异有统计学意义（P<0.05）。重型组患者PT、APTT、TT长于轻型组， PTA低于轻型组， 差异有统计学意义（P<0.05）。重型组患者FIB低于轻型组， D-Dimer高于轻型组， 差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

同为高能量的撞击严重多发性创伤， 交通伤（RTT）和坠落伤（FI）的流行病学特点、死亡原因及预防措施都有很大的差别[2]。按损伤原因统计， RTT居第一位， FI居第二位;但損伤严重度FI明显重于RTT， 致死率是RTT的1.7倍;腹部和（或）盆腔脏器、上肢伤的发生率FI明显高于RTT的2.0倍;下肢和（或）骨盆伤FI明显高于RTT的1.5倍;脊柱伤则高达2.7倍。近年已经有部分学者建议将高处坠落多发伤列为一个特殊病种， 加以深入研究[3]。高处坠落多发伤大多情况严重， 抢救关键在于早期， 就诊时间越短， 救治效果越好。尤其对于入院时神志不清， 存在大出血或通气障碍患者， 国内外均强调伤后“黄金1小时”的抢救， 对病情迅速准确的判断， 缩短行确定性治疗的时间， 是抢救的关键[4， 5]。近年来临床上对创伤严重的评分标准及评定方案的研究十分活跃反应了对创伤认识的不断深入。高处坠落严重的多发伤患者由于经常存在持续出血与休克等表现， 常常在受伤的早期就并发了急性凝血病， 导致不良预后， 为该病种的早期急诊预判带来困难[6， 7]。因此， 寻找一种能够早期预测高处坠落多发伤急诊风险的监测指标， 是目前危重病医学领域急创伤诊治方面所面临的重要课题[8]。

本文通过观察了66例高处坠落多发伤患者， 6例患者死亡（9.0%）， 死亡组ISS评分高于存活组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。死亡组APACHE Ⅱ 评分高于存活组， 差异有统计学意义（P<0.05）。66例高处坠落多发伤患者以ISS评分17分为界分为轻型组（ISS<17分， 48例）和重型组（ISS≥17分， 18例）。轻型组和重型组患者年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。重型组患者PLT、PCT低于轻型组， MPV高于轻型组， 差异有统计学意义（P<0.05）。重型组患者PT、APTT、TT长于轻型组， PTA低于轻型组， 差异有统计学意义（P<0.05）。重型组患者FIB低于轻型组， D-Dimer高于轻型组， 差异有统计学意义（P<0.05）。表明创伤本身即可引起凝血功能紊乱， 而且凝血功能紊乱的发生率与创伤严重程度相关[2]。

综上可见， 根据ISS评分、APACHEⅡ评分做出留观、住院、重症监护等处理， 可大大提高工作效率， 尤其适用于灾难急救， 为高处坠落多发伤患者急诊风险的预测研究提供了新的思路。

参考文献

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[2] 朱海萍， 曹海红， 梁文兰. AIS-ISS创伤评分在急诊创伤护理工作交接中的应用效果分析. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）， 2015， 15（40）：15， 17.

[3] 江敏， 刘伟权， 黄素芳. ATS和AIS-ISS评分应用于急诊批量伤员分拣效果的比较. 护理研究， 2014， 28（25）：3129-3131.

[4] 包龙， 徐峰， 丁礼， 等. AIS-ISS评分对创伤性颅脑损伤患者的预后价值//中华医学会急诊医学分会全国急诊医学学术年会， 2014：53.

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[7] 王會洪. 52例胸部损伤伴多发伤患者的创伤评分及治疗分析. 山东医药， 2010， 50（5）：92-93.

[8] 孔令文， 卢仁福， 谭远康， 等. 应用ISS和NISS评估伴严重胸部损伤的多发伤患者并发症与救治结局. 中华创伤杂志， 2012， 28（7）：580-583.

[收稿日期：2018-10-16]