席成华 王建刚

【摘要】目的 探讨老年H型高血压患者血清同型半胱氨酸水平与腔隙性脑梗死的关系。方法 将120例H型高血压患者按是否合并有腔隙性脑梗死分为研究组（合并腔隙性脑梗死）和对照组。所有患者均检测血清同型半胱氨酸水平、血糖、甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平;并采用彩色多普勒血流像技术检测颈部动脉，测量颈总动脉平均内膜中层厚度（the carotid intima-media thickness，IMT）。结果 研究组的颈总动脉平均内膜中层厚度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），研究组的Hcy水平及低密度脂蛋白胆固醇水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;多因素Logistic回归分析显示，腔隙性脑梗死与颈动脉粥样硬化程度和Hcy水平及低密度脂蛋白胆固醇水平明显相关，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 老年H型高血压患者中，Hcy水平及低密度脂蛋白胆固醇水平与颈动脉粥样硬化密切相关，且与终点事件密切相关。

【关键词】H型高血压;同型半胱氨酸;高同型半胱氨酸血症;低密度脂蛋白胆固醇;颈动脉硬化;腔隙性脑梗死

【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.04..02

近年研究表明高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）同传统的吸烟、高血压病、高血脂、糖尿病等危险因素一样，是缺血性心脑血管疾病的一个独立危险因素。颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的一个“窗口”，根据颈动脉病变情况可以在一定程度上反映全身大血管病变。H型高血压是指伴有同型半胱氨酸（homocysteinemia，Hcy）水平≥10 μmol/L的原发性高血压，目前患者对H型高血压的知晓率低，从而导致了治疗率及控制率不尽人意，医务工作者难逃其咎。老年H型高血压患者这一特殊人群具备了高血压及高同型半胱氨酸血症这两个独立的可干预危险因素。本文主要探讨老年H型高血压患者血清Hcy水平与腔隙性脑梗死及动脉粥样硬化的关系，为动脉粥样硬化性脑梗死的预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月～2018年3月在我院住院的老年H型高血压患者120例，其中60例伴有腔隙性脑梗死作为研究组;不伴有腔隙性脑梗死的60例作为对照组。所有患者均符合《中国高血压防治指南2010》高血压的诊断标准[1]，入院时血压达2～3级高血压，且Hcy水平≥10 μmol/L。腔隙性脑梗死符合全国第四届脑血管疾病学术会议通过的腔隙性脑梗死诊断标准，病例均经头颅CT检查证实，梗死病灶最大直径<1.5 mm，确诊为腔隙性脑梗死。排除标准：肝肾功能異常、已明确的2型糖尿病、继发性高血压、结缔组织病、心肌梗死、甲状腺疾病等其他严重的内科疾病。同时近4周未用以下药物：叶酸拮抗剂、叶酸、含维生素B的药品。研究组男38例，女22例，年龄60岁～78岁，平均（68.1±4.9）岁，对照组男42例，女18例，年龄60～77岁，平均（65.4±4.3）岁。两组在年龄及性别比较;差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 颈动脉超声

对所有入选患者3 d内均进行颈动脉超声检查。使用SIMENS X300 PE彩色多普勒显像仪，探头频率为7.5 MHz，由专人行两侧颈动脉检查。检查时，患者仰卧位，充分暴露颈部，检测颈总动脉分叉部及距其10～20 mm处，颈内动脉离分叉部10 mm或更远处，颈总动脉平均内膜中层厚度（IMT）的测量位置均相对固定在颈总动脉分叉近段l0 mm处。IMT<1.0 mm为内膜正常组，IMT 1.0～1.1 mm为内膜增厚组，IMT≥1.2 mm为斑块组，并据超声特征对斑块定性分类。低回声斑块（软斑）、混合回声斑块（混合斑）、强回声斑块（硬斑）。

1.2.2 头颅CT

采用SIMENS Emotion16型机器作头部CT检查，层距6 mm。

1.2.3 生化检测

由我院中心实验室完成。Hcy水平判断：正常5～10 μmol/L，轻度：11～30 μmol/L，中度：30～50 μmol/L，重度：>50 μmol/L。由研究者收集患者的血压、体重指数（BMI）、吸烟、饮酒、家族史等资料。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量参数以（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料采用x2检验;与各因素之间的关系用多元线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况比较

2组患者的年龄、性别、体重指数（BMI）、吸烟史等危险因素进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 生化指标及IMT比较

血糖（GLU）、胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）等危险因素进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Hcy水平比较：研究组与对照组血清Hcy分别为（33.2±15.9）μmol/L、（26.5±11.8）μmol/L，研究组较对照组明显增高，2组比较差异有统计学意义。IMT比较：研究组IMT（1.24±0.79）mm，对照组（0.99±0.21）mm，研究组显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。LDL-C比较：研究组（2.33±1.89）mom/L，对照组（1.86±0.95）mom/L，研究组显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组斑块检出情况的比较

两组斑块检出情况的比较，差异有统计学意义（x2=10.21，P=0.04）。

2.4 部分Logistic回归分析结果

将是否有腔隙性脑梗死作为因变量，有取1，无取0;选择有无不稳定斑块、有无稳定斑块、是否存在颈动脉内膜增厚、是否有中度及以上高同型半胱氨酸血症、是否有高低密度脂蛋白胆固醇血症分别赋值，作为自变量，进行Logistic回归分析，发现不稳定性斑块、颈动脉内膜增厚、中度及以上高同型半胱氨酸血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症与腔隙性脑梗死呈正相关，差异有统计学意义。

3 讨 论

腔隙性脑梗死是老年人常见的一种特殊类型的脑梗死，临床除了可有头晕等自觉症状外，常无神经损害的局灶体征，但如果不予重视并对相关危险因素进行干预或治疗，常会导致病情加重，出现永久或进展性的认知和神经功能障碍，致残甚至致死。近年的多项研究表明，高同型半胱氨酸血症与心脑血管疾病的发生、发展、预后关系密切，中国高血压防治指南2010年版已将其列为一独立危险因素。有荟萃分析认为，Hcy血浆水平增加25%（约3 μmol/L），脑卒中的风险增加19%，还有学者[2]指出Hcy血浆水平增加10 μmol/L，再发卒中的危险性就增加30%。最近，中国的一项前瞻性研究对近4万人的队列进行了6年以上的随访，结果发现：有高血压或Hcy升高的患者出现脑卒中的风险分别为血压和Hcy水平均正常者的3.6倍和8.2倍，而血压与Hcy同时升高的患者心脑血管事件的风险显著增加至12.1倍[3]。

近年来研究表明，高Hcy血症可通过促进内皮细胞的损伤和动脉平滑肌细胞的增生，诱发血管平滑肌痉挛等多方面的作用导致血管壁增厚及粥样硬化斑块的形成，高Hcy血症能加速动脉粥样硬化，尤其可加速不稳定斑块的形成，从而导致脑梗死。研究显示，高Hcy血症可通过加速动脉粥样硬化而导致脑梗死，Hcy水平升高与狭窄血管数量成正比，血浆Hcy水平越高，累及的血管相对越多，所致脑血管动脉粥样硬化相对越重，发生脑梗死几率越高。本研究发现老年H型高血压患者中腔隙性脑梗死患者组血浆Hcy水平明显高于对照组，颈动脉内膜病变程度及不稳定斑块检出率研究组均较对照组有显著差异，说明Hcy水平与颈动脉粥样硬化密切相关，是预测腔隙性脑梗死的强有力因子。

血脂异常也是动脉粥样硬化斑块形成的危险因素之一，血浆中增高的LDL-C在受损的血管内皮下沉积，引起炎性因子的释放，单核细胞的聚集，平滑肌细胞迁移进入内膜，内皮细胞产生自由基，LDL-C在氧自由基等作用下进行氧化修饰，在内皮下大量巨噬细胞沉积的氧化修饰型低密度脂蛋白形成富含泡沫细胞的脂纹，从而形成粥样硬化斑块。本研究发现LDL-C水平研究组较对照组明显升高，差异有统计学意义。

HHcy可能是缺血性脑卒中复发的预测因素 [4]，腔隙性脑梗死作为缺血性脑卒中的特殊类型，亦可反复发作，干预HHcy可能获益。Hcy随年龄增长而升高，可能是老年人辅助因子维生素B6、维生素B12 及叶酸缺乏相关，使Hcy体内蓄积;还可能与老年人肾功能下降，影响体内Hcy经尿液排出体外有关，与Hcy代谢酶活性的下降以及随衰老相关激素的改变在其中也有一定的作用[5]。中国与西方国家的心脑血管疾病死亡比的差异在高血压人群中格外明显，中国的相关数据远远高于西方国家;但高血压的发生率、老龄化以及高血压的治疗等因素都不能解释我国高血压患者脑卒中高发以及中西方差异的主要原因，因此，H型高血压可能是中国人群特有的一种现象，针对脑卒中防治，控制高血压及HHcy同等重要，但需理性对待[6]。

综上所述，本研究所涉及的对象为老年H型高血压，年龄、高血压、HHcy三个危险因素相互叠加，加上LDL-C代谢障碍，共同作用影响动脉粥样硬化，风险不言而喻。由于条件所致，不能測定此类患者TT基因、叶酸水平、维生素B12、维生素B6水平，有待以后进一步研究。针对老年H型高血压患者人群预防腔隙性脑梗死的发生发展，只重视传统的高危因素干预，劝诫患者勿吸烟，重视高血压、糖尿病、脂代谢异常的预防及干预是不够的，还要积极干预高同型半胱氨酸血症，以延缓动脉粥样硬化进程，降低腔隙性脑梗死的发生。因此针对此类患者进行颈动脉超声检查及Hcy检测具有重要的临床意义。

参考文献

[1] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011，39（7）：585-586.

[2] Wald DS，Law M，Moms JK.Homocysteine and cardiovascular disease：evidence on causality from a meta-analysis.BMJ，2002，325：1202.

[3] 张 岩，霍 勇.伴同型半胱氨酸升高的高血压--H型高血压[J].心血管病学进展，2011，32（1）：345.

[4] 许丽娜，贾龙斌，庞书先，等.首发缺血性脑卒中患者复发相关因素研究[J].中国实用医刊，2018，45（15）：11-13.

[5] Ihara M，Yamamoto Y.Emerging evidence for pathogenesis of sporadic cerebral small vessel disease[J].Stroke，2016，47（2）：554-560.

[6] 胡大一，张啸飞.高同型半胱氨酸血症是心脑血管病的独立危险因素吗？[J].中华心血管病杂志，2018，46（9）：675-678.

本文编辑：赵小龙