韦兆玲 钱益萍

【摘要】目的 探讨非瓣膜性房颤患者行左心耳封堵术的整体护理对策。方法 选取我院95例行经皮左心耳封堵术预防脑卒中的非瓣膜性房颤患者的资料进行回顾性分析，总结护理经验。结果 95例患者均经手术治疗后出院。结论 对行左心耳封堵术患者的护理对策进行总结并制定相关流程图能敦促护理人员对此新领域的护理措施不断完善，为整体护理和患者教育提供依据。

【关键词】心房颤动;左心耳封堵术;整体护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.04..02

心房颤动亦称房颤，是临床实践中常见的心律失常。据统计，我国目前有房颤患者为900万左右[1]。房颤可引起脑卒中，其发生率为24.8%[2]。研究发现，非瓣膜性房颤患者90%的血栓源自左心耳[3]。经皮左心耳封堵术是一种创伤小且安全有效预防血栓的非药物治疗方法。多项实验及其5年后结局显示在预防卒中和死亡率方面，左心耳封堵术优于华法林[4]。我院至今已完成95例治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月～2017年10月我院行经皮左心耳封堵术患者95例。其中男61例，女34例;平均年龄68.32±10.93岁;卒中风险评估CHA2DS2-VASc评分：3.946±1.62分;出血风险评估HLS-BLED评分：2.7±1.12分。

1.2 方法

对所有95例患者的临床数据和记录进行回顾性分析，总结患者住院期间手术前后的护理措施及对策，具体如下：

1.2.1 入院评估

常规化验：对每位患者行常规的化验检查，内容包括：血尿粪常规、出凝血检测、肝肾功能、电解质、血气pH值等。辅助检查：除食道超声外，入院后行头颅CT检查以排除颅内出血可能;评估患者的活动能力，对于出行不便的患者及时关注去向，告知家属，必要时使用轮椅等助行工具。药物：患者入院后常规使用低分子肝素每12小时皮下注射，并于食道超声检查前及术日晨各暂停一次;对口服使用可达龙的患者，服药前后使用听诊器监测心率情况，若心率小于60次/分，则询问医生是否需暂停用药并跟进。

1.2.2 食道超声检查前后的护理

食道超声检查是排除左心耳血栓的方法，也是封堵术前必须完成的检查[5]。责任护士在食道超声检查时间确定后，告知患者及家属检查的目的和必要性;嘱患者于检查前至少禁食禁水8小时;检查当天需家属陪同，患者取下假牙并携带干毛巾等必要事项;同时告知患者检查后饮食的注意事项，患者于检查完2小时后方可饮水或进食温冷流质，并逐步过渡到软、温冷、易消化的食物。

1.2.3 术前护理

术前一天做好相关健康宣教，向病人解释手术相关疑问，安慰病人并做好心理护理;予患者血型鉴定、备血并告知其目的;封堵术于全麻下进行，术前嘱患者需禁食禁水8小时;术日晨测量体温、血压等生命体征;双侧腹股沟备皮，剔除毛发并清洁术区，以免毛发妨碍术后使用敷料[6];女性患者于术日晨留置导尿，男性患者训练床上排尿备好保鲜袋[7];术前1小时遵医嘱静脉使用抗生素。

1.2.4 术后护理

生命体征监测：患者于术后直接由DSA室送至CCU进行监测及护理;术后予持续心电监护，严密观察患者的意识、面色、生命体征及尿量并严格记录，若发现有神志、血压异常变化时，应及时告知医生。气道管理：保持呼吸道通畅，备好负压吸引装置，防止分泌物过多阻塞气道引起窒息;由于使用全身麻醉，为防止误吸，去枕平卧6小时后方可逐步恢复患者饮食。伤口观察：患者右侧股静脉傷口术肢制动，遵医嘱以1kg砂袋压迫穿刺处4 h，必要时使用约束带，注意右下肢皮温皮色，评估同侧足背动脉搏动;术日定时观察敷料出血渗液情况，每班评估有否皮下出血及硬结。感染预防：我院选择头孢美唑钠作为术后抗生素常规使用3天。并发症观察：若患者出现心慌、气短、胸闷、呼吸困难等症状和体征、频发房性早搏以及血流动力学不稳定的情况，应及时告知医生，帮助识别相应的严重并发症，及时处理。

1.2.5 抗凝管理

患者入院后常规使用低分子肝素每12小时皮下注射，手术医生于术前谈话时告知患者及家属抗凝方案的选择，目前的抗凝方案有华法林、达比加群及利伐沙班，后两者也可合称为新型口服抗凝药。使用华法林的患者[8]，应每周监测国际标准化比率（International Normalized Ratio，INR）。由于华法林的代谢特点及药理作用，抗凝作用普遍在2～3天后起效，在此期间继续使用低分子肝素过渡。医护人员于术后第二天做好相关抗凝指导，并向患者发放相关健康教育工具--华法林尺，帮助患者掌握华法林相关知识。在手术结束6周后，对患者进行复查食道超声，确认左心耳关闭且封堵器内皮化时没有血栓[9]，则停用华法林，继续终身服用阿司匹林。使用新型口服抗凝药的患者，不需监测INR指标，但医护人员仍需做好相关抗凝指导，增加患者对出血症状的识别，减少出血并发症的发生。

1.2.6 出院宣教及随访

责任护士于出院前一天对患者进行出院宣教和指导。告知出院流程并再一次强调抗凝的重要性和出血并发症的观察要点。抗凝管理小组于出院前完善患者相关档案，于出院后每两周进行电话随访，患者于出院后6-8周进行门诊随访和食道超声复查，了解封堵器的情况。

2 结 果

95例患者中，1例患者于术中出现心包填塞予外科手术治疗后康复出院，1例下肢穿刺处动脉出血予置入支架一枚，余患者在住院期间并未出现手术相关并发症。患者于出院后的六周进行的食道超声随访中发现，有8名患者于封堵器上出现了血栓。

3 讨 论

2015年3月，美国食品和药物管理局（FDA）批准了左心耳封堵器的使用以减少非瓣膜性房颤患者发生中风的风险[10]。2015年我国制定的房颤指南[11]中，对于经评分高危卒中患者，封堵术的证据等级为IIa。随着手术材料纳入医保范畴以及人群健康理念的转变，房颤行左心耳封堵术的患者在近两年呈井喷状态。在数量上快速增长的同时，优质的整体护理需要为左心耳封堵术逐渐暴露出的患者管理问题提供重要的支持。

护士工作中的护理常规可以提高护士工作的条理和效率。新技术的使用使护士，特别是专科护士要梳理各项常规工作使之合理、有序。好的工作流程即可提高护士的工作效率、也可使新进人员了解各步骤的操作顺序和理由，使之更快适应临床工作。通过95例左心耳封堵术的实践，形成了相应的护理工作流程，完善了左心耳封堵术整体护理的护理程序，并将总结的护理程序绘制成流程图，以提高护理工作效率，并促使每一位心内科临床一线护理人员理清工作思路，做好优质护理。

此左心耳封堵术的整体护理流程图是在95例患者的实践过程中不断完善的。在并发症观察上，一名优秀的临床一线护理工作者，不仅仅能在抢救中发挥积极的作用，更是能通过对患者的观察，识别先驱症状，减少可控的急性事件发生率，从根本上提高患者的预后和生活质量。因此，在并发症的观察上，注意血流动力学的变化并倾听病人主诉，如有不适及时汇报医生。若出现封堵器脱落等严重情况也能及时发现，尽早送心导管室取出封堵器。

整体护理是以病人为中心，把护理程序系统化地用于临床和管理的工作模式。在当今的临床工作中，心理护理已成为整体护理不可分割的一部分，运用沟通技巧，主动理解和帮助患者可真正提高护理质量。对于左心耳封堵的患者，心理护理和基础护理一样，是贯穿全程的必要护理内容之一。因此，护理人员在每一个时间节点上都要关注患者及家属的心理动态变化，富有同理心的去解决患者及家属对诊疗的困惑和心理障碍。

患者出院后，大约95%的患者在6周后随访经食管超声后可停用抗凝治疗[12]。本次研究中的患者中，有8例出现了血栓。而消化道出血、脑出血等严重出血并发症并未在此阶段发生。有研究表明，房颤使用抗凝治疗患者严重出血的发生率为13.1/100人年。这些数据证明了在抗凝管理和随访中，对于出血并发症宣教和跟踪的成效，同时，也让我们意识到应使患者注重对于抗凝药物在血栓并发症上的观察，对于抗栓的预防、管理和观察是下一步需解决的问题，也是我们今后工作中的挑战。

本文对左心耳封堵术患者围术期护理对策的总结，制定相关流程图，促进护理工作流程不断完善、并丰富各项护理细节和患者宣教。经验的总结也为规范化的整体护理实施提供了夯实的实践基础.

参考文献

[1] 佘 飞，刘书旺，郭丽君，等.左心耳封堵术在心房颤动患者中的應用价值[J].中国心血管杂志，2013，18（6）：409-411.

[2] 邹文孝，邹文淑，王 译，等.心房颤动患者的脑卒中预防性治疗[J].中华老年心脑血管病杂志，2017，（9）：1007-1008.

[3] 林剑靖，樊友启.4例经皮左心耳封堵术患者的护理[J].中华护理杂志，2015，（5）：629-631.

[4] Reddy VY，Doshi SK，Kar S，et al.5-year outcomes after left atrial appendage closure[J].J Am Coll Cardiol.2017，70（24）：2964-2975.

[5] Alli，O.et al.Strategies to incorporate left atrial appendage occlusion into clinical practice[J].J Am Coll Cardiol.2015，65（21）：2337-44.

[6] 赵淑盼，李海燕，钱火红，等.外科手术前皮肤准备的研究进展[J].护理研究，2017，（11）：1281-1284.

[7] 刘志静.老年男性尿失禁患者用保鲜袋接尿的临床应用[J].世界最新医学信息文摘，2015，（83）：205-6.

[8] 韦兆玲，张丽红.房颤患者口服华法林抗凝管理的现状与展望[J].解放军护理杂志，2017，（11）：37-39.

本文编辑：赵小龙