白乌兰 曹浩 毕阳 张玉华

【摘要】重症机械通气患者常表现为因多重打击而存在一种或多个器官的嚴重功能衰竭，机体在此特殊阶段常处于高度应激状态，表现为高代谢、高血脂、脂解作用增加以及蛋白质净分解代谢;而且大部分患者常存在不同程度的意识障碍而无法正常进食。因此，ICU病房中营养不良的发生率普遍较高。近年来肠内营养成为临床医师及学者们研究的热点，肠内营养不仅仅是为人体提供营养的方式，而且能使细胞通过获得营养底物以维持正常或近似正常的代谢，从而改善各种生理功能，有利于患者的康复。肠内营养是危重患者重要的营养支持方法。现通过复习历年文献及临床工作中的体会，就“重症机械通气患者的肠内营养治疗”进行阐述。

【关键词】重症;机械通气;肠内营养

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.04..02

重症机械通气患者是指在ICU监护的可危及生命的一系列疾病在治疗的过程中，需要依靠呼吸机来保证患者的通气氧合以及气道通畅，从而保证机体的生命安全，为后续治疗工作的开展打下良好的基础。对于此类治疗方案来说，在脑部外伤、感染、脑血管意外以及中毒等等引起的中枢性呼吸衰竭等方面的治疗效果十分重要，同时在胸部外伤、肺部心脏手术、呼吸肌无力或者心脏复苏等等方面，应用较为广泛。

1 重症机械通气患者的代谢变化

危重症患者存在着明显的全身炎症反应，并同时会出现各种炎症介质以及应激激素等等物质的释放。从早期来看，代谢改变的特点为严重的高分解代谢，同时出现能量消耗增加，特别是在机械通气的情况下，能量消耗在2倍左右。在脂肪动员加速的情况下，患者的瘦体组织逐渐的分解，在各个结构以及功能蛋白方面出现了迅速的消耗，使得患者的血清白蛋白出现明显的下降，导致患者出现了营养不良的情况。因此在对此类患者进行治疗的时候，通过給予有效的营养支持，能够为机械通气时间的缩短打下良好的基础。重症机械通气患者伴有明显的代谢改变，患者处于应激状态，应激后机体的代谢改变是神经内分泌与免疫反应共同作用的结果，是由神经内分泌激素、细胞因子及脂质介质所导致的，使机体代谢率增高，出现能量与蛋白质消化与需求增加是应激后代谢改变的特点。

2 营养评估

对于危重患者来说，需要进行相应的营养的评定。但是对于大多数的传统营养评定来说，在不同的疾病、创伤以及感染情况下，许多的影响评定指标没有进行分别，这就使得其很容易出现一些缺陷。但是对于机械通气病人来说，往往有着比较严重的器官衰竭，甚至会出现休克的情况，这就使得其整个的能量代谢较为复杂，在临床营养评定方面存在很大的难度，根据负氮平衡测定结果，对能量提供量进行适当调整。加拿大营养学会通过ICU机械通气患者的大样本、前瞻国际性调查研究，筛选出6个与营养状态及炎症反应相关的参数，制定了用于危重病患者的营养筛查评分体系，称为NUTRICscore，主要参数涉及年龄、疾病严重程度、器官功能与急性炎症反应状态。6分以上认为存在营养风险，能够作为早期积极给予营养支持患者的客观依据。

3 重症机械通气患者营养支持时机选择的原则

对于此类患者来说，受到许多因素的影响，包括气管切开、插管以及病情等等因素的影响，往往很难食用一些食物，这就需要提供相应的营养支持。

1.在经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学基础稳定，水、电解质与酸碱严重失衡得到初步纠正后及早开始营养支持，一般在有效的复苏与初期治疗24～48小时后可考虑开始。复苏早期，血流动力学尚未稳定，特别是容量复苏尚不充分，如需要大剂量血管活性药物或联合容量补充维持血压、血乳酸>2 mmol/L等状态;存在严重的代谢紊乱等情况时营养支持很难有效实施，不当应用将使器官功能障碍加重甚至衰竭。

2.只要胃肠道解剖完整并具有一定的功能（特别是运动功能/吸收功能），肠内途径供给营养总是各类重症患者优先考虑选择的营养支持途径。所有不能经口进食的患者应在3日内即开始肠内营养。血流动力学稳定、胃肠功能正常的患者早期（24 h内）进行肠内营养。肠鸣音恢复不是肠内营养的必要条件。

3 结 论

对于重症患者来说，其经常会出现营养不良的情况，对于患者康复产生了十分不利的影响。临床研究表明，营养摄入不足和蛋白质、能量负平衡与营养不良发生及血源性感染显著相关，延长呼吸机依赖时间，并导致住ICU及住院时间延长，增加医疗花费。

临床营养经过多年的研究与实践使其在理论认识以及临床应用方面均得到了较好的发展，在营养支持的方式与途径、合理的能量补充、药理营养素对疾病进程的影响、营养支持相关合并症的处理等方面均有了深入的认识，并在各种疾病的治疗当中得到了广泛的应用，为治疗效果的改善打下了良好的基础。

参考文献

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本文编辑：刘欣悦