徐焕霞，陈圆辉，赵 华(河南省人民医院生殖医院，河南 郑州 450003)

子宫内膜容受性是体外受精-胚胎移植(IVF-ET)过程中影响胚胎着床的重要因素。宫腔积液(ECF)能够引起子宫内膜的微环境发生变化，影响胚胎与子宫内膜的黏附和植入，降低胚胎种植率[1，2]。宫腔积液产生的原因目前尚不明确，虽然治疗方法多样，但疗效并不确定。中医药在治疗本病方面具有独特的见解和优势，临床观察发现宫腔积液患者多数伴有阴道分泌物增多的症状，根据其病因病机特点及临床症状表现属中医“带下病”中“带下过多”范畴。脾虚湿盛乃宫腔积液发病之根本，治以益气健脾，祛湿止带。本研究应用完带汤加减治疗冻融胚胎移植周期宫腔积液，并对其临床疗效和作用机制进行分析和探讨，观察宫腔积液对胚胎移植的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2017-01～2018-12就诊于本院生殖中心促排周期中因宫腔积液取消移植行胚胎冷冻的100例患者进行回顾性队列研究。根据首次冻融胚胎移植周期是否再次出现宫腔积液进行分组，其中有宫腔积液的42例患者为研究组，无宫腔积液的58例患者为对照组。

纳入标准：(1)宫腔积液诊断标准参照《经阴道超声诊断学》(第2版，常才主编，2011年)：超声提示子宫腔内无回声区或低回声区即可诊断为宫腔积液。宫腔积液的量一般参考超声下监测的宫腔线分离最大前后径(APD)值来评估[3]。(2)年龄22～40岁；(3)促排周期中TVS诊断为宫腔积液取消移植行胚胎冷冻的患者。

排除标准：①不符合本病的诊断标准者；②先天性子宫畸形；③黏膜下子宫肌瘤或息肉；④中重度子宫内膜异位症；⑤对治疗药物过敏者。研究组患者年龄23～39岁，平均(34.4±4.88)岁；不孕年限2～8年，平均(3.83±2.80)年；体质量指数18.52～28.43kg/m2，平均(23.09±2.99)kg/m2。对照组患者年龄21～40岁，平均(32.07±4.85)岁；不孕年限1～10年，平均(4.00±3.25)年；体质量指数17.75～31.74 kg/m2，平均(32.07±4.85)kg/m2。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者自月经周期或撤退性出血第2～4天开始口服戊酸雌二醇片(商品名：补佳乐，先灵药业有限公司，国药准字20030089，1mg/片)，剂量6～8mg/d，至少使用11d。月经干净后加服阿司匹林肠溶片(商品名：拜阿司匹灵，拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，100mg/片)，100mg/d。定期复查阴道B超监测子宫内膜和宫腔积液情况。内膜生长至8mm以上或达到既往内膜最厚水平时进行子宫内膜转化，内膜转化后拟行胚胎解冻移植。研究组患者出现宫腔积液后服用完带汤加减治疗，方药组成：党参15g、益母草30g、炒白术15g、山药30g、炒白芍15g、制苍术9g、车前子(包煎)15g、陈皮6g、黑芥穗10g、柴胡6g、炙甘草6g。气虚明显者加炙黄芪30g、炙升麻6g；气滞血瘀者加当归12g、川芎9g；带下淋漓不止者加芡实10g、白果6g；肾虚腰痛者加杜仲15g、续断15g。每日1剂，煎汁400mL早晚分服，服用至移植日。于拟定移植日移植前再次复查阴道B超，观察宫腔积液情况。宫腔积液消失者进行胚胎移植，宫腔积液继续存在者取消移植。观察研究组治疗前后宫腔积液变化情况、胚胎移植取消率，同时比较研究组和对照组的临床妊娠率、宫外孕率和早期流产率。

1.3 观察指标

(1)疗效判定标准：根据治疗前后宫腔积液量的变化拟定疗效判定标准。有效：治疗后宫腔积液消失；无效：治疗后宫腔积液持续存在。(2)妊娠判定：胚胎移植术后14d测血HCG阳性者于移植后28d行B超检查，见妊娠囊为临床妊娠，宫内未见妊娠囊且附件区可见混合包块为宫外孕；妊娠12周内发生妊娠终止为早期流产。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 研究组宫腔积液治疗有效率、胚胎移植取消率

研究组42例患者治疗后37例患者宫腔积液消失行胚胎移植，5例患者宫腔积液持续存在，取消胚胎移植。宫腔积液治疗有效率88.10%，移植取消率11.90%，见表1。

表1 研究组宫腔积液治疗效果和胚胎移植取消率[n(%)]

2.2 两组患者内膜厚度、移植优质胚胎率、平均移植胚胎数比较

研究组和对照组胚胎移植患者的内膜厚度、移植优质胚胎率、平均移植胚胎数组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者内膜厚度、移植优质胚胎率、平均移植胚胎数比较

2.3 两组患者妊娠结局比较

研究组临床妊娠率43.24%，宫外孕率0.00%，早期流产率25.00%；对照组临床妊娠率51.72%，宫外孕率6.67%，早期流产率13.33%，妊娠率和流产率在研究组有下降趋势，早期流产率在研究组有增高趋势，但组间比较均差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者妊娠结局比较[n(%)]

3 讨论

宫腔积液产生的原因纷繁复杂，既有生理性的，也有病理性的。临床上IVF过程中出现的ECF多与输卵管积水、高雌激素水平及宫腔黏连、剖宫产切口愈合不良相关[4]，宫腔积液的产生更多倾向于多种因素综合作用的结果。目前对于宫腔积液西医多采用期待治疗、宫腔置管引流术、经阴道超声引导下抽吸术、宫腔灌洗、肌注缩宫素、子宫内膜机械刺激、延迟胚胎移植等研究表明输卵管积液流入宫腔后会冲刷胚胎并对胚胎有毒性作用，显著降低胚胎种植率及妊娠率，增加流产率[5]。而液体成分接近生理性体液的宫腔积液，如：卵巢高反应致体液外渗、宫颈管阻塞出现的宫腔积液，对子宫内膜没有毒性，因此积液消失后行胚胎移植，不影响妊娠率。合并多量宫腔积液尤其APD≥3.0mm或3.5mm时，积液很难在短时间内自然消失，将降低胚胎着床率，对IVF结局产生负面影响[6～8]。

本研究结果显示，宫腔积液治疗后如果积液消失，不影响胚胎移植的妊娠结局。

祖国医学没有“宫腔积液”的病名记载，根据其病因病机特点及临床症状表现属中医“带下病”中“带下过多”范畴。完带汤是治疗带下病的名方，出自于《傅青主女科》，其认为“夫带下倶是湿症”；“白带乃湿盛而火衰，肝郁气弱，导致脾土受伤，湿土之气下陷，因此脾精不守，血不能化生为经水，反变为白滑之物”。因此宫腔积液的发生与脾虚湿盛密切相关。因脾主运化，若脾虚不运，水湿内生，则带脉失约，致水湿泛滥，形成宫腔积液。本研究应用完带汤加减治疗，方中山药、炒白术健脾祛湿，固肾止带，使脾气健运，湿浊得消；党参补脾益气、苍术燥湿健脾；车前子利湿通淋；陈皮理气燥湿，使补药补而不滞，再配以柴胡升阳而疏肝，白芍柔肝理脾；荆芥穗辛散除湿，在完带汤基础上加用益母草活血调经，利水消肿；炙甘草调和诸药。全方寓补于散，寄消于升，培土抑木，其“补、散、升、消”四法均为湿邪开路，补虚而不留邪，以达到健脾益气，升阳除湿止带之效，为肝脾同治之效方。完带汤能从根本上减轻腺体的分泌和渗出，配上益母草促进子宫收缩有利于宫腔积液的排出，标本兼治，以达到“澄源塞流“之功，进而改善宫腔环境和子宫内膜的容受性，有助于胚胎的着床。

综上所述，完带汤加减有效治疗宫腔积液，从而降低胚胎移植取消率，不影响妊娠结局。