杨思思 水旭娟 余彩茶 王琴晓 杨运俊

临床对于子宫内膜癌的超声辅助诊断研究主要集中在三维超声和超声造影增强检查，但这两项检查技术的费用相对较贵，且对仪器、操作人员的要求较高，目前尚未广泛应用于临床，尤其在基层医院，经阴道超声检查仍是子宫内膜癌的首选辅助检查方法。本研究通过回顾性分析术前经阴道彩色多普勒超声（TV-CDS）检查、术后病理学检查确诊为Ⅰ期子宫内膜癌患者的临床资料，探讨TV-CDS对Ⅰ期子宫内膜癌的辅助诊断价值，以期为临床早期发现子宫内膜癌提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2010年1月至2018年1月温州市人民医院收治的Ⅰ期子宫内膜癌患者84例，均经术后病理学检查确诊，术前均行TV-CDS检查。其中无肌层浸润37例，浅肌层（＜1/2肌层）浸润26例，深肌层浸润（≥1/2肌层）21例。患者年龄27～79岁，平均52.2岁，其中50岁以下32例（38.1%），50岁以上52例（61.9%）；绝经前29例（34.5%），绝经后55例（65.5%）；临床症状表现为阴道不规则出血、出液55例（65.5%），月经异常（经期延长或者经量增多）13例（15.5%），无明显症状16例（19.0%）。

1.2 方法 应用GE Voluson 730、LOGIQE8及LOGIQ E9型彩色多普勒超声仪，阴道探头，频率为7MHz。采用常规经阴道超声检查方法，比较术前TV-CDS结果与术后病理学检查结果，记录患者子宫肌层浸润程度以及血供情况。

1.2.1 TV-CDS评估子宫肌层浸润程度[1-2]以正常肌层厚度减去对侧病灶浸润最深度到浆膜层的距离之差即为病灶浸润深度，并根据此深度与正常肌层厚度的比值将肌层浸润程度分为无肌层浸润、浅肌层浸润（＜1/2）和深肌层浸润（≥l/2）。

1.2.2 TV-CDS评估宫腔内病灶血供情况 分为0～3个等级，0级：未见明显血流信号；1级：稀少血流（1～2个点状血流信号）；2级：较丰富血流（3～4个点状或l～2个条状血流信号）；3级：丰富血流（5个以上点状或2个以上条状血流信号及树枝状血流信号）。

1.3 术后病理分期 根据国际妇产联盟（FIGO）2009年子宫内膜癌分期标准[3]，将子宫内膜癌分为Ⅰ～Ⅳ期。超声声像图表现为：Ⅰ期（无肌层浸润）：肿瘤局限于子宫体；Ⅰa期（浅肌层浸润）：肿瘤浸润深度＜1/2肌层；Ib期（深肌层浸润）：肿瘤浸润深度≥l/2肌层；Ⅱ期：肿瘤侵犯宫颈间质但无宫体外蔓延；Ⅲ期：肿瘤局部和（或）区域的扩散；Ⅳ期：肿瘤侵犯膀胱（或）直肠黏膜，和（或）远处转移。

1.4 观察指标 （1）以术后病理为金标准，观察术前TV-CDS对子宫肌层浸润程度评估的准确率；（2）分析术前TV-CDS对病灶血供分级评估与术后病理的关系。

1.5 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件；以术后病理为金标准，术前TV-CDS对子宫肌层浸润程度评估的准确率分析采用Kappa一致性检验；术前TV-CDS对病灶血供分级评估与术后病理的关系分析采用Spearman等级相关；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前TV-CDS对子宫肌层浸润程度评估的准确率以术后病理为金标准，术前TV-CDS对子宫肌层浸润程度评估的准确率 见表1。

表1 术前TV-CDS对子宫肌层浸润程度评估的准确率

由表1可见，84例Ⅰ期子宫内膜癌患者中，术前TV-CDS对子宫肌层浸润程度评估与术后病理完全符合64例，准确率为76.2%。经一致性检验，Kappa值为0.623，提示术前TV-CDS对子宫肌层浸润程度评估与术后病理存在高度一致性。

2.2 术前TV-CDS对病灶血供分级评估与术后病理的关系 见表2。

表2 术前TV-CDS对病灶血供分级评估与术后病理的关系

由表2可见，84例Ⅰ期子宫内膜癌患者中，术前TV-CDS评估到65例患者的病灶血供，血流显示率为77.4%。术前TV-CDS对病灶血供分级与肌层浸润程度呈正相关（r=0.264，P＜0.05），即肌层浸润程度越深，病灶血供越丰富。

3 讨论

子宫内膜癌是原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。子宫内膜癌为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤的7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%；平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上妇女[4]。本研究资料显示Ⅰ期子宫内膜癌患者平均年龄52.2岁，其中50岁以下占38.1%，提示Ⅰ期子宫内膜癌具有年轻化趋势。且本研究患者最小年龄27岁，以多囊卵巢综合征、月经紊乱10年就诊，术前TV-CDS检查时发现病灶已有深肌层浸润。因此对于年轻、有高雌激素刺激患者，超声检查发现宫腔回声异常时医师特别要注意子宫肌层情况、病灶血供等，不可掉以轻心。

本研究结果显示，当子宫内膜癌处Ⅰ期，术前TVCDS对子宫肌层浸润程度评估的准确率达89.1%，但鉴于本研究为回顾性分析，具有一定的选择偏倚，此结果仅能表示对肌层浸润与无肌层浸润时TV-CDS的分辨率，不代表TV-CDS对无肌层浸润子宫内膜癌的确诊率。实际上当无子宫内膜癌无肌层浸润时，二维超声声像图上其与宫腔内良性病极其相似，仅能靠TV-CDS分析血供情况提供一定的诊断信息；且无肌层浸润时血流显示率仅为64.9%，若TV-CDS未显示病灶血流信号将无法准确区分为宫腔良恶性病变。本研究结果也显示当子宫内膜癌深肌层浸润时，即Ⅰb期时，术前TV-CDS对子宫肌层浸润程度评估的准确率达66.7%，低于文献报道的77.5%～82.67%[1，5-7]。分析原因可能是：本研究中21例Ⅰb期患者中3例术前TV-CDS显示无肌层浸润，查看病例资料，发现这3例患者TV-CDS均表现为宫腔内偏高回声团块，血供分级1～2级，2例伴子宫腺肌病，1例病理显示其深度浸润发生于左侧宫角处；且TVCDS测量子宫肌层浸润时，无法达到病理电镜下测量这么精确，同时由于子宫肌瘤、子宫腺肌病等的影响，TVCDS虽能判断其有肌层的浸润，但当其为深、浅肌层浸润临界值时，TV-CDS无法精确评估。同时，本研究结果显示，术前TV-CDS对病灶血供分级与肌层浸润程度呈正相关。

综上所述，术前TV-CDS对子宫肌层浸润程度评估与术后病理存在高度一致性；子宫内膜癌肌层浸润程度越深，血供越丰富，血流显示率越高。TV-CDS对Ⅰ期子宫内膜癌具有一定的辅助诊断价值，能为临床早期发现Ⅰ期子宫内膜癌提供帮助。