刘阳 林坚 李琳 章睿

肩痛是常见的肌肉骨骼疼痛之一[1]，肩关节撞击综合征（shoulder impingement syndrome，SIS）是导致肩痛的首要原因，约占肩痛患者的44%～65%[2]。SIS的特征是肩痛随着手臂前屈角度的增大或过头运动而加重。引起SIS的常见因素有肩袖肌群的无力、肩峰的形状异常、肌肉的不平衡、关节囊的松弛或紧张、盂肱关节和肩胛胸壁关节运动障碍、肌腱或滑囊的退行性变和炎症等[3]。目前临床针对SIS的物理治疗方法众多，其中肌力训练对SIS患者的有效性已被认可[4]，但单纯肌力训练并不能解决所有问题，仍有很大一部分患者不能恢复正常的关节活动度和功能活动，对此笔者认为结合关节松动术治疗会有更好的效果。因此，本研究对SIS患者在常规肌力训练的基础上分别结合Mulligan动态关节松动术和Maitland关节松动术治疗，观察并比较治疗效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2018年6月本院康复治疗中心收治的SIS患者80例。纳入标准：（1）肩痛持续时间超过1个月；（2）疼痛局限在肩部近端的前外侧；（3）临床诊断SIS，至少具备Neer撞击试验、Hawkins试验、空罐试验中≥2个阳性[5]。排除标准：（1）粘连性关节囊炎；（2）因创伤所致的肩痛；（3）肌腱撕裂；（4）凹陷征和恐惧试验阳性的韧带松弛；（5）系统性或神经功能障碍；（6）颈神经根病变；（7）颈、肩部手术史；（8）近 1 年内肩部接受过糖皮质激素注射史；（9）过去6个月曾接受过肩部物理治疗。其中20例患者采用Mulligan动态关节松动术结合肌力训练治疗，为A组；20例患者采用Maitland关节松动术结合肌力训练治疗，为B组；20例患者采用单纯肌力训练治疗，为C组；余20例患者仅接受口头姿势教育和限制过头运动，为D组。4组患者性别、年龄、受累侧、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 4组患者一般资料比较

1.2 方法 4组患者均在同一康复治疗师指导下完成康复治疗。D组患者仅接受口头姿势教育和限制过头运动。A、B、C组患者均给予肌力训练，3次/周，共6周，主要包括：（1）肩袖肌群功能训练（冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌）：50%最大等长肌力训练[6]，10个/组，间歇30s，3 组/d；（2）肩胛肌群功能训练（前锯肌、上斜方肌、中斜方肌、下斜方肌）：20 个/组，间歇 30s，3 组/d。

A组患者于肌力训练后再接受Mulligan动态关节松动术治疗（以右侧肩关节为例）。（1）肩关节外展或屈曲的Mulligan动态关节松动术：患者坐位，康复治疗师站在患者左侧，左手的鱼际肌如杯状置于患者的肱骨头上，右手置于患者右侧肩胛骨上（稳定肩胛骨，不是固定肩胛骨），患者外展或屈曲肩关节的同时，治疗师用左手推患者的肱骨头做向后、外侧滑动（作用力的方向平行于肩关节关节面）。若左手推力的方向正确，患者肩关节外展或屈曲时不应感到疼痛，此时可重复该动作10次，3组，间歇30s；若力的方向不对，患者会感到疼痛，此时需调整力的方向[7]。（2）肩关节内旋的Mulligan动态关节松动术：患者站立位，用左手抓住右手使右肩处于内收、内旋位，康复治疗师把治疗带一端固定于患者右肘关节屈曲处，另一端悬离地面约6cm处，康复治疗师的两手在患者右腋窝处握住肩关节，然后用脚踩住治疗带并向下运动以使肱骨头向尾端滑动，与此同时，用躯干推患者右侧上臂使肩关节做内收运动。治疗过程中最大限度地避免患者产生疼痛，重复10次，3组，间歇30s[7]。肩关节Mulligan动态关节松动术治疗频次为 1次/d，3d/周，共 6 周。

B组患者于肌力训练后再给予Maitland关节松动术治疗：（1）外展向足侧滑动；（2）前向后滑动；（3）长轴牵引；（4）分离牵引。每个方向松动3次，30s/次，松动频率1s/次，间歇30s。在进行关节松动术时，手法分为Ⅰ～Ⅳ级，每级手法的适应指征不同，康复治疗师在操作时依据患者的感受选择恰当的手法等级。肩关节Maitland关节松动术的治疗频次为1次/d，3d/周，共6周。

1.3 观察指标 （1）比较4组患者治疗前后肩关节疼痛评分，分别在治疗前与治疗6周后采用视觉模拟量表（VAS）[8]对患者肩关节疼痛情况进行评分。（2）比较4组患者治疗前后肩关节主动关节活动度（AROM），分别在治疗前与治疗6周后进行肩关节无痛范围AROM评定，包括肩关节屈曲、外展、外旋及内旋角度。肩关节屈曲、外展AROM测量时，患者采用坐位或站立位；外旋、内旋AROM测量时，患者采用仰卧肩外展90°体位。（3）比较4组患者治疗前后肩关节疼痛与功能指数（SPADI），分别在治疗前与治疗6周后评估SPADI。SPADI采用由13个问题组成的自评量表进行评估，包括疼痛和功能活动两部分[9]。疼痛部分由与患者疼痛激惹性相关的5个问题组成；功能活动由与肩关节活动度相关的8个功能问题组成。每个问题10分，10分表示极痛无法忍受或无法完成相关功能活动，而0分表示十分正常，完全无疼痛或功能完全正常。SPADI=总分/130×100，满分100分，分值越小说明患者肩关节疼痛程度和功能障碍水平越轻。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件；计量资料以表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者治疗前后肩关节疼痛评分比较 见表2。

由表2可见，4组患者治疗前肩关节疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；4组患者治疗后肩关节疼痛评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），组间两两比较，A组肩关节疼痛评分＜B组＜C组＜D组（均P＜0.05）。组内比较，除D组外，A、B、C组治疗后肩关节疼痛评分均低于治疗前（均P＜0.05）。

表2 4组患者治疗前后肩关节疼痛评分比较（分）

2.2 4组患者治疗前后肩关节AROM比较 见表3。

表3 4组患者治疗前后肩关节AROM比较（°）

由表3可见，4组患者治疗前肩关节AROM（包括屈曲、外展、外旋、内旋）比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；4组患者治疗后肩关节AROM比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），组间两两比较，A组肩关节AROM＞B组＞C组＞D组（均P＜0.05）。组内比较，除D组外，A、B、C组治疗后肩关节AROM均大于治疗前（均P＜0.05）。

2.3 4组患者治疗前后SPADI比较 见表4。

表4 4组患者治疗前后SPADI比较

由表4可见，4组患者治疗前SPADI比较差异无统计学意义（P＞0.05）；4组患者治疗后SPADI比较差异有统计学意义（P＜0.05），组间两两比较，A组SPADI＜B组＜C组＜D组（均P＜0.05）。组内比较，除D组外，A、B、C组治疗后肩关节SPADI均低于治疗前（均P＜0.05）。

3 讨论

SIS是指肩关节在外展、前屈过程中由于解剖结构问题或动力学的原因，肩峰下内容物发生反复摩擦撞击，从而导致肩峰下组织发生病变，如肩峰下滑囊炎症、肩袖退变，更有甚者可引起肩袖撕裂，表现为肩部疼痛伴随肩部功能障碍的临床综合征[10]。其中解剖结构问题主要是指冈上肌的出口处因骨或软组织结构异常，导致因出口处狭窄而产生的撞击征；而动力学原因主要指肩关节的稳定性遭到破坏或者动力装置失衡而发生的撞击征。目前关于SIS的物理治疗方法众多，包括强化肩袖肌力和肩胛稳定能力的运动训练、牵伸降低关节囊紧张度、肩胛骨贴扎技术。本研究分别对SIS患者进行单纯肌力训练、Maitland关节松动术结合肌力训练、Mulligan动态关节松动术结合肌力训练治疗6周，分别对治疗前后肩关节疼痛评分、AROM、SPADI进行比较。结果显示，3组均有改善，其中Mulligan动态关节松动术结合肌力训练患者改善最明显，Maitland关节松动术结合肌力训练患者次之。

肌力训练可以改善SIS症状及肩关节功能的可能原因有以下几点。（1）肩袖在肩关节运动和功能活动中扮演重要角色，除辅助盂肱关节外展、外旋及内旋外，盂肱关节的稳定也依赖强有力的肩袖；此外肩袖还可以控制肩关节各向活动过程中肱骨头的位移[11]，所以训练肩袖肌群，可抑制肩关节屈曲、外展时肱骨向上位移，保持正常的肩肱节律，减少异常的运动模式，进而避免撞击。（2）肩胛骨内旋和前倾的患者更容易发生肩峰撞击，因为肩胛骨内旋和前倾会缩小肩峰下间隙，增大撞击的风险。而这两种运动在肩胛骨平面肩外展伴内旋时明显，在肩胛骨平面肩外展伴外旋时则相对不明显[11]。故肩胛骨周围肌群肌力训练，可以改善肩胛骨的位置和稳定性，改善肩胛骨运动模式，从生物力学方面解除撞击的原因[12]。

关节松动术可有效改善SIS症状及肩关节功能的可能原因是关节松动所产生的被动运动可通过闸门控制机制激活机械感受器，抑制伤害性刺激产生[13]，或者通过促进关节滑液的营养作用[14]，降低疼痛。除了这些痛觉减退效应外，笔者推测关节松动术牵伸了关节囊，重建了盂肱关节的运动节律，从而降低了发生撞击的风险。

Mulligan动态关节松动术由Brain R Mulligan于上世纪首次提出。该技术主要适用于关节错位以及关节功能障碍，主要应用于恢复关节正常滑动，改善关节无痛活动范围[15]。不同于传统关节松动术的是，Mulligan动态关节松动术强调动态活动，即关节内的持续滑动与关节的生理运动相互配合；此外，在操作时，“无痛、即时变化、持久”是Mulligan动态关节松动术强调的原则[7]。Mulligan动态关节松动术治疗效果优于Maitland关节松动术的可能原因有以下几点：（1）Maitland关节松动术是一种被动关节松动，基本不需要患者的主动参与，故其对患者的主动运动和运动控制作用甚微。而Mulligan动态关节松动术除了进行被动关节松动外尚需要患者的主动参与和运动控制，而患者的主动运动可以提高痛域、改善肌力、有效激活参与关节活动的各个肌群，有效改善肩周动力装置的平衡。（2）Mulligan动态关节松动术的技术特点是减少主动活动所产生的疼痛，将疼痛作为生物反馈信号，根据患者主动运动中的疼痛程度随时改变施力的大小和方向，避免松动过程中可能产生的继发性损伤。

综上所述，本研究结果显示，Mulligan动态关节松动术结合肌力训练可明显减轻SIS患者的肩关节疼痛，同时改善活动受限情况与功能状态。