李 斌

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350001）

支气管哮喘是以发作时呼吸困难、喉间及双肺可闻及明显哮鸣音为临床特征的疾病，目前我国哮喘患者约3 000 万人［1］，最新流行病学调查显示14 岁以上人群患病率为1.24%［2］，并呈上升趋势。目前西医治疗以缓解症状、控制发作为主，常用西药如糖皮质激素、β2受体激动剂、白三烯调节剂、茶碱类药物等。支气管哮喘相当于中医的“哮病”，严桂珍教授为福建省名中医，临床经验丰富，主张从肾论治哮喘，屡获良效。笔者师从严师，现将经验总结如下。

1 病 因

1.1 禀赋不足 哮病之人多有家族遗传史，或相类似的过敏史，常为禀赋不足之体，表现为在幼儿时期开始发病，家族中有类似的年幼起病患者，并对周围环境的许多物质过敏，以上诸类，皆将其归类为先天肾气肾阳不足。故哮病乃禀赋不足所致，由于禀赋不足引起水液气化失常，凝滞成痰，痰浊阻肺，日久成为“宿痰”“伏痰”。

1.2 外感六淫 先天禀赋不足，肾气肾阳亏虚，若感受风寒暑湿燥火之邪，引动伏痰，痰随气升，痰气交阻，壅塞气道，肺失宣降，故出现呼吸困难；肺气上逆，冲击声门，可产生痰鸣音。六淫之中，尤以风邪为主，以寒邪为次，系风邪为百病之长，它邪与风邪常夹杂致病。

1.3 秽浊之气 自然环境中的刺激性气味、气体、粉尘当属中医的秽浊之气，哮喘患者先天肾气肾阳不足，伏痰宿根在内，加之不慎感受秽浊之气，其气充塞于气道肺叶之间，引动宿痰，气机失调，而发为咳喘痰鸣。

1.4 情志失调 哮病为慢性病，病程长，缠绵难愈，故哮病患者因病致郁十分普遍。肝为刚脏，喜疏泄，久病情志不畅，疏泄失常，太过或不及，郁而化火，易上犯于肺，肺失于宣肃，气机升降出入失司，容易导致哮喘发作。又因肝经布于两胁，穿膈肌至肺中，肺失肃降，郁于胸中，引起胸闷，气机上逆也可引起咳嗽、气喘。

1.5 季节交替 哮病先天禀赋不足，肾气亏虚，不足以濡养它脏，易致肺气虚，卫外不固，故外界气候变化易于引动体内伏痰，继发喘咳痰鸣，故哮病易发于季节、气候交替之际。

2 病 机

哮病病因种种，其病机特点归纳起来可概括为：①先天肾气肾阳不足，内有伏痰，卫外不固，外邪引动伏痰，气机升降出入失司而发病。②病变脏腑以肾为主，涉及肺、脾、肝诸脏。③病理因素以伏痰宿根为主，可夹杂六淫之气。④病机性质以肾阳虚为主，本虚标实居多。⑤本病多有肺肾两脏阳气不足，一则青少年年少发病，随着年龄增长，正气渐充，肾气日盛，辅以药物治疗，则可痊愈。二则中老年、体弱患者，发病日久，肾阳气不足，卫外不固，遇六淫之气、秽浊之气、季节交替之时易诱发作病，不易根除。三则年老久病，缠绵难愈，痰气交阻，久病入络化瘀，形成肺脾肾三脏亏虚之虚侯，继致肺气胀满，不能敛降之肺胀病重证。

3 辨证施治

3.1 组方思路及主治 严师认为哮病病机本质上是肾气肾阳不足，卫外不固，主张从肾论治哮病［3］，以温补肾阳、益气固表、祛风止痒为组方思路，自拟经验方——巴芪辛祛风止痒方，主方：黄芪，巴戟天，细辛，麻黄，苏子，地龙，刺蒺藜，杏仁，白前，蜜紫菀，桔梗，甘草，桃仁，路路通，黄芩。方中选用性辛温的巴戟天、细辛两味温补肾中元阳，黄芪甘温，益气固表。其中黄芪与巴戟天合用，补益肺肾阳气，有少火生气之妙。哮病标实表现为发作时喘息气急、张口抬肩，药用麻黄、苏子、地龙三药温阳散寒，降气平喘，其中麻黄辛温，宣肺平喘，苏子苦温，降气平喘，一宣一降，使肺中气机升降得以舒畅。除了喘息气急外，仍有咳嗽、咳痰，故选杏仁、白前、蜜紫菀三味，功在降气止咳化痰，辅以桔梗、甘草下气消痰。哮病之人常有眼痒、鼻痒、咽痒等表现，此皆为风邪在表，酌加刺蒺藜祛风止痒。哮病病程日久，痰阻气滞，瘀血内生，需加活血化瘀通络之药，如桃仁、路路通之类。方中涵括大量温燥之药，服用后恐有化热、化燥之患，故予黄芩佐治。全方功专温补肺肾，止咳平喘、祛风止痒、通窍。也适用于过敏性鼻炎、过敏性气管炎、咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘等。

3.2 遣方用药 严师治疗哮病虽不离温肾中阳气，但临证中也注重用药随证加减。①若新发外感恶寒、发热者，风寒者可予羌活、独活、苏叶辛温解表；风热者可用金银花、连翘、薄荷疏散风热；表虚恶风、卫外不固者，选白术、防风益气固表；鼻塞、流涕者，加苍耳子、辛夷、白芷宣通鼻窍；鼻鼽时作喷嚏者，酌加藿香［4-5］、鹅不食草芳香化浊、通窍。②若咳嗽痰黄、量多，臻选鱼腥草、蒲公英、浙贝母等一两味药，清热化痰解毒，辅以黄芪、薏苡仁、桔梗排痰化脓外出。③若长期入寐困难，偏阴虚者加酸枣仁、柏子仁、百合养心安神；偏肝热者加栀子、淡豆豉、白芍；偏肝阳上亢者加龙骨、牡蛎、珍珠母重镇平肝潜阳；痰热扰心者加黄芩、竹茹、远志。④若哮病伴有过敏性鼻炎、荨麻疹时作喷嚏瘙痒者，选用当归、补骨脂两味，旨在温肾、养血、祛风、止痒。⑤若哮病合并肺胀、肺络张等痰多壅盛者，需于补益肺脾之品基础上选用化痰之药，才可杜绝生痰之源。痰多偏寒痰者，用白芥子、紫苏子、莱菔子温化寒痰；偏热痰者，酌加蒲公英、败酱草、紫花地丁等清化热痰；肺脾两脏不足者，选黄芪、党参、白术、菟丝子补益肺脾之气。总之，哮病合并他病者，皆可在原方上加减，屡试不爽。

4 验案举隅

患者，男，65 岁，2019 年3 月1 日初诊。主诉：气喘、咳嗽、咳痰10年余，再发1天。10年余前因受凉后出现气喘、咳嗽、咳痰、气促，喉中可闻及哮鸣音，于当地医院诊断支气管哮喘，平素规律吸入“信必可都保”，口服“氨茶碱”，症状控制欠佳，气喘、咳嗽仍以季节交替时明显，1 天前淋雨受凉后再发咳嗽、气喘，就诊中医治疗。刻诊：气喘明显，呼多吸少，气不得续，干嗽，夜间阵发性出现，咽痒，稍恶寒、乏力，伴鼻塞、流清涕，纳可，寐安，二便自如。舌红，苔白，脉沉紧。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮病；肺肾两虚，风寒犯肺证。治以温肾固表，止咳平喘，宣肺散寒。拟巴芪辛祛风止痒方加减：黄芪30 g，巴戟天15 g，细辛3 g，蜜麻黄9 g，紫苏子15 g，地龙20 g，杏仁9 g，白前15 g，蜜紫菀15 g，刺蒺藜9 g，羌活9 g，苍耳子9 g，辛夷9 g，桃仁9 g，5 剂，水煎服，每日1 剂。二诊：气喘减轻、夜间咳嗽较少，咽痒明显缓解，咳吐大量白稀痰，鼻流少许清涕，鼻塞、恶寒、乏力感消失，舌红，苔白，脉沉。上方去羌活，加白芥子6 g、莱菔子9 g、桔梗9 g、甘草3 g，5 剂，煎服，每日1 剂。三诊：无气喘，夜间咳嗽不作，咯吐少许白稀痰，无流涕，稍咽痒、伴乏力、恶风。舌红，苔白，脉沉偏弱。上方中去细辛、蜜麻黄、地龙、白前、蜜紫菀、苍耳子、辛夷、白芥子、莱菔子，加白术9 g、防风9 g、党参15 g、菟丝子15 g、7 剂，煎服，每日1剂。四诊：无气喘、咳嗽，咳痰，恶风、乏力缓解，偶咽痒。舌红，苔白，脉沉。守原方继进，巩固疗效，14 剂，煎服，每日1 剂。半月后患者复诊诉气喘、咳嗽未再发作、加重。

按：本例患者哮病多年，素体肾阳亏虚，禀赋不足引起水液气化失常，凝滞成痰，痰浊阻肺，成为伏痰。病程日久，肾阳不足，先天不足以资后天，以致肺中阳气亏虚，卫外不固，加之此次冒雨受凉，引动伏痰，痰随气升，痰气交阻，气机上逆，故初诊见气喘明显，呼多吸少，气不得续。风寒犯肺，肺失宣降，故见咳嗽，风寒外袭鼻窍，故有鼻塞、流涕。舌红，苔白，脉沉紧乃肺肾两虚，风寒犯肺证。初诊方中巴戟天、细辛温补肾阳，黄芪益气固表，伍麻黄、紫苏子、地龙降气平喘，杏仁、白前、紫菀下气止咳，辅以宣肺散寒、祛风止痒、通鼻窍、散瘀之品。二诊气喘、咳嗽之势已减，风寒已祛，此时咳大量白稀痰，为寒痰内伏之象，故入芥子、莱菔子温化寒痰。三诊气喘、咳嗽已消，寒邪已祛，乏力、恶风之证突出，此乃肺肾阳气不足，卫外不固之象，故用药去除大部分辛温、止咳平喘之品，加强益气固表、补益肺肾之力。四诊诸证已祛，守方继进，巩固疗效。