宁伟雄，唐梁粮，杨 闯，陈 娜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

指导 胡学军

由于大气污染、吸烟以及人口老年化等各种因素，近年来呼吸系统患病率日渐增加，肺癌成为我国癌症死亡的首要原因，与20 年前相比，支气管哮喘的发病率增加了一倍。慢性阻塞性肺疾病的患者居高不下，年轻患者日渐增多，40 岁以上人群患者患病率为8.2%，肺部感染疾病病原耐药日趋加重，活动性肺结核仍是世界上患病率最高的疾病之一［1］，可见这些呼吸系统难治性病证防治工作任重道远。

胡学军是湖南省名中医、主任医师、湖南省中医药研究院附属医院肺病（呼吸）科主任，从事临床一线工作三十余载，对于内科疑难杂症中医中药辨证论治感悟颇深，兹就胡学军教授运用中医药治疗肺系难治性病证经验简介如下。

1 详析病因病机，分虚毒风气痰瘀

胡师认为一般肺系疾病，病始多为内热（毒）外风（寒）发病，日久生变，或成难治病证，主要病因病机可归纳为“虚、毒、风、气、痰、瘀”。《素问·评热病论》中云“邪之所凑，其气必虚”，胡师认为现代人生活节奏快，作息紊乱，昼夜颠倒，导致人体阴阳失调正气亏虚，“虚”以肺之气阴亏虚及肺脾气虚常见，部分涉及于肾肝心。风为阳邪，善行数变，易袭阳位；肺居高位，谓之华盖，抵御外邪之藩篱；肺气亏虚，邪气因入，肺之宣降失司，故见咳嗽，气促。加之感受烟雾毒气，过食温热等，则毒热内生，熏灼肺叶，故可见咯血，胸痛等症。胡师认为“病久多风，病久多虚”［2］，认为肺系疑难病症病程日久，往往因迁延失治，耗伤正气，肺脾两虚，易复感外邪反复发作，寒热错杂，脏腑气机的升降出入失调。肺主气，主宣发肃降，脾气主升，胃气主降。肺气宣降失调，脾胃升降失序，也是肺系病久久不愈重要原因，故认为“久病多气”。肺主气，主宣发肃降，通调水道；脾主运化，运化水液。肺脾功能失调，水津失布，泛液成痰，或诸邪炼液成痰，又阻滞于肺。气郁痰凝，日久经脉阻塞，积累成瘀，痰瘀交结，反阻气道，则肺系病变得更为复杂，则病久久不愈。

2 培土生金以图本，祛风解毒以祛邪

对于肺系慢性病，胡师多以“健脾补肺，祛邪解毒”为法，脾胃乃后天之本，主受纳运化水谷精微濡养全身，如大地之厚德载物，补脾可扶正以驱邪，补脾土还可生肺金，补充耗伤之肺气肺阴；疑难病病程多较长，顾护脾胃非常必要，这亦是中医“治未病”极为重要的一环。 肺卫为人体的华盖，补肺之损耗，以加强抵御外邪之力，胡师在长期临床工作中发现长期咳喘患者，病因单一者少，多以寒热错杂、表里同病为表现，所以同用清、解两种方法，一是祛解未尽的外邪，二是清理肺中热毒之邪，双管齐下，双向调节［3］，而在表之邪多为风邪，故祛在表之邪以祛风为主，而热毒之邪壅滞于里，影响脏腑正常功能，清热散结之品可清内壅热毒还脏腑清宁。通过“健脾补肺，祛风解毒”之法达到人体内外阴阳平衡，脏腑气机功能恢复的目的。

3 轻清宣降调气机，剔邪扶正祛痰瘀

肺系难治病证的成因颇多，影响其预后的因素亦多。其气机升降失调，痰瘀阻滞乃重要因素。所以临床中，胡师颇重气机的调顺和痰瘀的祛除。肺位上焦，质轻娇嫩，不耐攻伐。且吴鞠通《温病条辨》有云“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）”，故调理肺气，宜轻清宣降，宣肺多予炙麻黄、杏仁等药，麻黄生用发汗解表力强，炙用宣肺力强，降气予五味子、厚朴、白前、旋覆花等药。肺气之吐纳升降复常，且不易伤及正气。重症、急症可峻攻，慢性、难治病症常宜缓图。痰瘀阻滞，为诸多慢病杂病久久不愈之根，故祛痰活血亦为治疗此类病证之常途。痰有风痰、寒痰、热痰（痰火）、湿痰、燥痰、食痰等，又可与瘀血互结，或与脏腑虚损互见，其治疗颇为复杂。但在临床辨析病机的基础上，抓住主要矛盾，如风痰阻滞者，祛风行气兼化痰；寒痰则温阳散寒以化痰，痰热则清宣肺热兼化痰，如剔除兼夹之邪，则痰易祛除，此提纲挈领，则病易解。又“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，慢性久病之人，痰虽能祛而难净，除后又生复如前，故久病、难治病，祛痰务必以健运脾胃为基础。宋·严用和《济生方·痰饮论治》载：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。”胡师以六君子汤、补肺汤为基础加减应用，人参性温易上火，胡师常常以党参代之，而黄芪此药常与知母配合使用。化痰常当调理气机，气顺则痰行，气顺则血行，如是痰瘀散通，行气之药多用枳壳、枳实、橘红、苏梗、郁金等药。

4 病案举隅

4.1 肺癌合并慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道感染 患者，男，72 岁，2018 年9 月17 日因“咳嗽气促10 余年，加重20 余天”于门诊就诊，患者长期咳嗽咳痰，气促，约20天前加重于湘雅三医院住院，经纤支镜组织病理活检示右上肺鳞状上皮重度非典型增生并鳞癌変，后经PET∕CT 示多发淋巴结、锁骨、胸膜多处转移，患者既往有慢性阻塞性肺疾病、阵发性房颤等病史，患者年老病重疗效差，患者家属望积极中药治疗，遂于胡师门诊中药治疗。首诊患者诉咳嗽胸痛，咳绿痰咳痰不爽，发热（最高体温38.4 ℃），气促动则喘息汗出，腹胀腹痛，纳差，食入则吐，全身酸痛，神疲乏力，夜寐差，口干不苦，小便频少，大便干。舌红有齿痕，苔黄腻，脉弦细数。以健脾补肺、祛邪解毒为法，予以柴胡20 g，党参15 g，法半夏9 g，黄芩9 g，大枣10 g，生姜12 g，甘草5 g，延胡索15 g，防风10 g，荆芥10 g，苏叶15 g，鱼腥草25 g，金银花15 g，橘红10 g，枳壳10 g，竹茹15 g，佛手10 g，杏仁10 g。共12 剂。二诊时患者诉咳嗽气促较前改善，咳白痰，已未见发热，精神较前明显改善，前方基础上减柴胡量为18 g、黄芩为8 g ，增加党参为18 g，加用建曲15 g，三诊腹胀腹痛缓解，咳嗽气促明显减轻，纳食稍差，在原方基础上去柴胡、黄芩、防风、荆芥、苏叶、佛手，加用白术10 g、茯苓15 g、八月扎10 g、鸡内金15 g、枸杞子10 g、矮地茶15 g，共14 剂。三诊后患者精神纳食明显好转，咳嗽已不明显，气促改善，无腹胀腹痛，未有发热，随访患者半年，病情较为平稳。

4.2 慢性阻塞性肺疾病合并哮喘、肺部感染 患者，女，46 岁，2017 年11 月1 日首诊时患者自诉30 余年前开始出现反复哮喘发作，气促、咳嗽咳痰，经治疗后缓解，后症状反复，气促逐渐加重，去年因气促加重以重叠综合征于湘雅三医院住院治疗，住院期间肺部CT示左侧液气胸，右肺压缩40%，行对症支持治疗后好转出院，近一年来症状加重，气促，活动后明显，一直吸入信必可及噻托溴铵改善症状，1 周前患者受凉后症状明显加重并伴有咳嗽咳痰，口干，夜寐差，舌暗苔白脉弦细，查体：双肺呼吸音粗，肺部可闻及散在干湿啰音，予以五拗汤加减：炙麻黄5 g，杏仁10 g，苏子10 g，五味子7 g，葶苈子10 g，枳实10 g，丹参15 g，灵芝10 g，胡颓子叶10 g，首乌藤20 g，天竺黄9 g，麦冬12 g，红景天5 g，鱼腥草25 g，甘草5 g。二诊时患者气促改善，在原方基础上加用防风10 g，党参12 g，珍珠母15 g，酸枣仁10 g。三诊时患者已无明显气促，后随访2 月未有急性加重住院。