张庆祥张平潘海乐

（1.解放军第一四八医院骨科一区，山东淄博255300；2.哈尔滨医科大学第二附属医院运动医学科，哈尔滨150001）

髋关节镜是治疗髋关节疾患的一种有效方式，其适应证包括骨关节炎、盂唇损伤、Legg-Calvè-Perthes（LCP）病、游离体、髋关节发育不良、滑膜炎、韧带撕裂、滑膜软骨瘤病等[1,2]。髋关节手术的实施，需要在腿部施加一个200～400 N的牵引力，使关节空间加宽5～10 cm，从而扩大操作视野，为手术器械提供操作空间[3]。文献报道髋关节镜手术牵引造成的并发症包括足部感觉障碍（0.8%）、肺栓塞（0.1%）、会阴部麻木（1.4%）、股骨颈应力性骨折（0.1%）等[4]。国内关于髋关节镜手术牵引相关并发症发生率的研究相对较少，本研究针对国人髋关节镜手术牵引引起的相关并发症进行研究，以指导临床。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①术中采用下肢牵引的髋关节镜手术患者；②术前无神经功能障碍、血栓、骨折等影响术后并发症判断的其他并发症；③由同一高年资髋关节镜医师手术，并采用髋关节镜标准手术入路。排除标准：①术中未采用下肢牵引的髋关节镜患者；②术前有腰间盘突出症、颈椎病、下肢静脉血栓、下肢骨折等影响术后并发症判断的其他并发症；③非同一髋关节镜医师操作，或采用非髋关节镜标准手术入路。

共纳入2012年4月至2016年12月在哈尔滨医科大学第二附属医院行髋关节镜手术的105例患者，男42例，女63例；年龄21～53岁，平均（41.3±10.5）岁；其中股骨头无菌性坏死患者31例，股髋撞击综合征46例，盂唇损伤21例，游离体3例，髋关节滑膜炎3例，强直性脊柱炎1例。手术时间为60～130 min，平均（105±32）min。

1.2 手术方法

术前采用牵引架对患肢进行牵引（图1），足部牵引套中衬垫充足的棉垫以避免对足部造成损伤（图2），通常以普通绷带和弹力绷带做进一步“8”字固定加固。牵引前行X线透视定位以明确髋关节间隙所在位置（图3A），牵引至髋关节间隙增大，显示出“空气征”（图3B）。所有髋关节镜手术均由同一高年资医师进行操作，并采用转子旁前外侧入路、转子旁后外侧入路、中间前方入路的髋关节镜标准入路进行相关镜下操作（图4）。

1.3 随访计划及评价标准

分别于术后10 d和术后3个月对患者进行随访，记录牵引相关并发症，包括术后足部损伤、膝关节疼痛、会阴部损伤、神经牵拉损伤、深静脉血栓、肺栓塞、跛行、股骨头坏死、股骨颈应力性骨折等，计算术后并发症发生率。

图1 使用牵引架对患肢进行牵引

图2 足部牵引时衬垫充足的棉垫

图3 牵引前X线透视显示髋关节间隙较小（A）；牵引后X线透视显示髋关节间隙增大（B）

图5 髋关节镜标准入路

2 结果

术后10 d随访发现因牵引造成的足部损伤1例，膝关节疼痛1例，会阴部损伤1例，神经麻痹1例，无一例发生深静脉血栓、肺栓塞、跛行、股骨头坏死、股骨颈应力性骨折，牵引并发症发生率为3.8%（4/105）。所有发生并发症的患者均予以局部理疗促进恢复。术后3个月随访时，足部损伤、膝关节疼痛、会阴部损伤、神经麻痹等症状均消失，无一例患者出现其他并发症。

3 讨论

3.1 髋关节镜手术牵引相关并发症情况

关节镜已成为运动医学科医师的重要工具[3]。髋关节镜手术术野范围小、术区较深，为充分的打开术野，为手术器械创造操作空间，常需要对患肢进行牵引，而牵引会导致一些并发症的发生[4-7]。

牵引继发的关节内压力和牵引力的组合可能会导致股骨头坏死[8]。

会阴部损伤，尤其是神经损伤多与术中会阴柱的使用有关，但也有5%患者未使用会阴柱而出现阴部神经损伤[9]，会阴部神经损伤有时会导致性功能障碍和泌尿功能障碍，术中需要尤其小心，尤其是牵引时间较长时[9,10]。本研究中1例患者因术中牵引时间较长，引起了会阴部麻木不适，但后期随访时并未发现有性功能障碍及泌尿功能的异常。予以局部热敷后麻木不适缓解并逐渐消失。本研究后期为避免再次出现该情况，采用棉垫多层覆盖会阴柱的方法来避免会阴损伤。后期未在发现会阴损伤。多层棉垫覆盖会阴柱后会阴损伤降低的原因考虑与柔性接触代替刚性接触、增加了会阴与会阴柱接触面积，降低了局部压强有关。

有研究显示，髋关节镜牵引术后出现踝部水平无脉、毛细血管灌注减少，胫前、胫后动脉闭塞，导致足部疼痛和感觉异常[11]。因此，术后出现此类症状的患者需要定期随访多普勒超声，必要时使用前列腺素E1、氯吡格雷治疗。本研究中1例术中牵引后出现踝关节疼痛不适，不伴有感觉异常。患者较为肥胖，BMI指数偏大，术中牵引时对足部施加了较大的牵引力以维持髋部稳定，考虑与此因素有关。但患者疼痛不适较轻，采用局部热敷，术后第2日即自行缓解。此后的患者牵引时对足部进行棉垫多层覆盖，以减轻对足部的刺激。同时，为避免增厚的棉垫造成足部固定不牢固和牵引时发生“脱套”，在足部牵引固定后在外面再次采用“8”字形的弹力绷带予以加固。后期未再发现此类并发症。弹力绷带的使用除加固了足部固定外，还为足部提供了一定的弹力，避免刚性固定引起的并发症。

Alaia等[12]研究发现部分患者在髋关节镜术后出现对侧下肢的深静脉血栓形成，考虑可能与口服避孕药使用史，轴向牵引力的使用以及术中骨盆力量不对称引起的。尽管此并发症少见，也需要注意此种的潜在风险。

本研究中发现牵引相关并发症有足部损伤，膝关节疼痛，会阴部损伤和神经麻痹，并未发现深静脉血栓、肺栓塞、跛行、股骨头坏死、股骨颈应力性骨折等并发症的发生。

3.2 避免髋关节镜手术牵引相关并发症的方法

Flecher等[13]认为髋关节镜术中牵引是可靠且重复的技术。髋关节镜手术术后总体并发症发生率为8.3%，女性患者及牵引时间＞60 min的患者发病率较高[4]。髋关节镜手术中牵引力的大小和持续时间是增加牵引相关损伤风险的重要因素[8]。因此，牵引相关损伤可以通过缩短牵引持续时间，减小牵引力的方式来避免。

术中可通过减少牵引时间，或不采用牵引以减少牵引引起的并发症。有学者担心不使用牵引可能无法完整地看到髋臼窝或软骨表面而造成误诊，但Dorfmann等[14]的研究显示，简化的无牵引下的髋关节镜手术相比正常的使用牵引的髋关节镜手术的误差率仅为5%，对于具有不确定性的髋关节镜手术（具有最高错误可能性的组）误差率仅为22%。但笔者对此持保守意见，更建议通过提高手术技术（影响牵引时间的重要因素）[15]，缩短手术牵引时间来降低牵引并发症发生率。或在必要时采取牵引（如中央室）[16]，不妨碍操作和视野时放松牵引，通过改变患肢体位、采用70°关节镜等手段完整地看到整个术区。如股髋撞击综合征的患者，可以先从外周间室处理，先不采用牵引，需要探查中央室时再予以牵引[17]。

个体化使用牵引重量是减少牵引相关损伤的另一选择。牵引力在术中也不是一成不变的[18]，Ellenrieder等[18]在关节镜术中采用测量装置连续监测术中牵引力发现穿透关节囊前平均初始力为477 N（男性517 N；女性444 N），但关节囊切开后平均降低17%，因此关节囊切开后可考虑适度降低牵引力。

髋关节镜术中常使用会阴柱进行对抗，可通过改良患者体位，不使用会阴柱以减少会阴部损伤[19]，或者在术中采用较厚的衬垫，减少牵引造成的会阴部神经损伤可能。此外，采用臀部牵引，而不采用会阴柱也是减少会阴部神经损伤的一种方式[20]。坐骨神经牵拉损伤是牵引造成的并发症之一，尽管部分患者在术后2周内可恢复[2]，但术中也应该尽量避免此类并发症的发生。髋关节镜术中采用躯体感觉诱发电位进行神经电生理监测，对预防暂时性和永久性的神经组织损伤有很大帮助[21]。Telleria等[22]发现牵引时间增加并未增加神经损伤的概率，但最大牵引重量是髋关节镜手术中坐骨神经功能障碍的最大风险因素，因此术中需注意牵引力的大小，降低坐骨神经损伤的发生率。本研究中也印证了这一点，发生神经麻痹的患者术中采用了较大的牵引力。术后采取对症支持治疗，症状自行缓解。因此建议术中尽量减轻牵引重量。对于特殊的患者，如行全膝关节置换术后的患者在行髋关节镜手术时，尽管牵引是安全的[23]，但还是应注意像牵引并发症的发生。

综上，髋关节镜手术术中牵引相关的并发症发生率较低，髋关节镜是一种安全的方法，术中尽量缩短牵引时间、减少牵引重量，以减少相关牵引并发症的发生。