虎喜成 马玉宝 楚国庆 周丽萍 杨锦亮 姚 军

（宁夏医科大学总医院中医科，宁夏 银川 750004）

2型糖尿病（Type 2 Diabetes）作为糖尿病的主要发病类型，主要表现为胰岛素过量分泌，但机体自身组织难以识别及有效利用胰岛素，从而造成以血糖升高、尿糖阳性，并且如果血糖长期控制不佳，就会逐渐引发一系列并发症，其发病率及致残率高，严重影响着患者的生活质量及生命健康［1］。本病容易合并肥胖症，大量临床报道证实［2］肥胖作为本病发病的独立危险因素，可增强胰岛素抵抗性和引起高胰岛素血症。因此，肥胖型2型糖尿病的治疗相对棘手。现阶段临床上治疗本病仍主要以口服降糖药和（或）注射胰岛素为主，在治疗本病常规用药基础上，中药治疗越来越显示出其独特优势，中药辨证治疗本病具有长期服用副作用小、可有效降低患者胰岛素抵抗性、降糖及改善症状疗效显著、极大程度延缓并发症进程、安全可靠。本研究旨在探讨常规口服西药瑞格列奈治疗基础上，合用中医健脾化湿法治疗肥胖型2型糖尿病患者疗效，以期为本病治疗提出一种有效的临床思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2016年 2月—2018年 2月我院中医科住院肥胖型2型糖尿病患者80例，随机分为治疗组和对照组。治疗组40例，男22例，女18例；年龄35~70岁，平均 49.5岁；病程 1~20年，平均（6.5±4.0） 年；体质量为 55~90 kg，平均体质量为（67.5±21.5） kg。对照组 40例，男 21例，女 19例；年龄34~71岁，平均 50.5岁；病程 0.5~19年，平均（6.0±4.5） 年；体质量为 50~88 kg，平均体质量为（65.5±20.5） kg。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 西医诊断标准参考《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》［3］；中医病证诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》［4］，中医辨证属于消渴（脾虚湿盛证），患者体质量指数（BMI）要求 ≥25 kg/m2。

1.3 排除标准 （1） 不符合以上病例入选标准者；（2）注射胰岛素治疗者；（3）合并诸如酮症酸中毒、高渗性昏迷、严重感染等急性并发症者，或者合并严重心、脑、肝、肾等重要脏器功能障碍者；（4）精神病、传染病患者和智力、语言障碍者。

1.4 治疗方法 2组均给予基础西医治疗，如严格糖尿病低脂低盐饮食、坚持餐后有氧运动、规律作息，每日监测空腹及餐后2 h血糖。

对照组给予常规口服西药瑞格列奈（口服，0.5 mg/次，3次/d） 治疗。

治疗组在此基础上合用中医健脾化湿法治疗，以补中益气汤合五苓散作为基础方，自拟主方组成：生黄芪30 g，党参 10 g，炒白术 10 g，升麻 6 g，柴胡 6 g，葛根 10 g，当归 15 g，茯苓 20 g，猪苓 15 g，泽泻 10 g，桂枝 9 g，天花粉 10 g，木瓜 10 g，蚕砂 10 g（包煎），萆薢10 g。随症加减说明：若患者气虚症状明显，则加大生黄芪60~90 g，党参 15~20 g，加仙鹤草 30 g；若患者舌苔白厚腻、口甜口黏等湿盛明显，则加生苍术10~50 g，炒薏苡仁 20 g，藿香 10 g，佩兰 10 g；若患者烦渴多饮、大便干结等阴虚症状明显，则加玄参 10 g，麦冬 10 g，石斛 10 g；若合并瘀血证，则酌加川芎10 g，鸡血藤 20 g，生山楂 30 g。以上中药由我院制剂中心统一代煎，每剂水煎 3次，每次水煎至 200~250 mL左右，日 1剂，3餐后 1 h分 3次温服，2组均连续治疗 2个月。2组患者在治疗期间要求停服一切影响本临床观察的药物。

1.5 疗效判定标准 血糖及肥胖控制疗效判定标准均参照《中药新药临床研究指导原则》［4］血糖控制疗效判定标准。显效：空腹血糖 ≤7.0 mmol/L或餐后 2 h血糖≤7.8 mmol/L或血糖较治疗前下降30%以上。有效：7.0<空腹血糖 ＜8.3 mmol/L或餐后 7.8<2 h血糖 ＜11.0 mmol/L或血糖较治疗前下降 10%~30%。无效：未能达到以上标准；肥胖控制疗效判定标准：显效：体质量相对治疗前下降 ≥5%或 BMI下降 ≥1个单位。有效：体质量相对治疗前下降 3%～5%或 BMI下降 0.5～1个单位。无效：未能达到以上标准。通过显效及有效病例数计算血糖及肥胖控制总有效率。

1.6 观察指标 在临床观察结束后，分别对2组患者血糖及肥胖控制总有效率、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及体质量指数等进行综合评分及比较。

1.7 统计学方法 采用SPSS 18.0统计分析系统进行统计，计数资料采用 х2检验，以n（%） 表示，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用 t检验，均以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血糖和肥胖控制总有效率比较 治疗 2个月后，治疗组血糖及肥胖控制总有效率均明显高于对照组（P<0.05）。见表1~2。

表1 2组肥胖2型糖尿病患者血糖控制总有效率比较 [例(%)]

表2 2组肥胖2型糖尿病患者控制总有效率比较 [例(%)]

2.2 2组血糖变化情况比较 治疗2个月后，2组空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平均明显降低（P<0.05），且治疗组的水平均明显低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 2组肥胖2型糖尿病患者血糖变化情况比较 （x±s）

2.3 2组体质量指数变化情况比较 治疗 2个月后，2组体质量指数水平均明显减小（P<0.05），且治疗组的水平明显小于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 2组肥胖2型糖尿病患者体质量指数变化情况比较（x±s，kg/m2）

3 讨论

目前，现代医学对肥胖型2型糖尿病的治疗，主要是采用口服西药如瑞格列奈、二甲双胍、阿卡波糖等药物及注射胰岛素进行治疗，虽然很多患者可达到稳定血糖的目的，但是其控制肥胖的疗效极为有限。相关临床报道证实［5］，胰岛素应用可能增加肥胖发生率，约30%~50%患者注射胰岛素后平均 3.5年出现肥胖，且降糖效果降低、并发症增多。大量临床研究表明［6］中西药联合不仅可有效控制血糖，还能发挥出较显著的控制体质量作用。

瑞格列奈作为德国诺和诺德公司于 1998年在美国率先上市的一线口服降糖药，属非磺脲类促胰岛素分泌剂，其作用机制主要是通过促进胰腺中胰岛素分泌来降低2型糖尿病患者血糖水平，可有效恢复胰岛素正常分泌节律，对肝脏及脂肪等周围组织影响小［7］。同时，临床研究证实瑞格列奈联合五苓散等中药复方治疗肥胖型 2型糖尿病患者，可有效调节患者机体水盐代谢障碍［8］。

2型糖尿病属中医学“消渴”范畴，与肥胖密切相关［9］，早在中医经典古籍《黄帝内经》中即有相关描述：“帝曰：有病口甘者……岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。……此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，以除陈气也。”现代很多中医专家普遍认为脾胃亏虚是本病发病的根本原因，饮食不节，损伤脾胃，脾胃气虚，健运无权，难以化生精微物质（血糖），脏腑组织失于充养，从而导致血糖升高。笔者跟随导师在长期临床实践中，发现并总结出本病大多数患者长期表现为少气乏力、腹胀便溏、形体肥胖等脾虚湿盛表现。脾胃作为“后天之本”，主管着各项西医代谢性功能，承载着胰腺内分泌功能，膏粱厚味摄入过多，脾胃一旦受损，则饮食水谷之物，难以化为精微物质，终至酿生湿浊不化，加之先天禀赋患病易感性，即表现为血糖等代谢类指标的异常升高。

因此，辨证治疗本病当以健脾益气兼化湿泄浊为基本大法，据此选以补中益气汤合五苓散作为基础方灵活加减，并取得了显著疗效。黄锫［10］观察补中益气汤加味对不同中医体质糖尿病患者血糖水平的影响，结果证实本方可有效控制血糖水平，而且安全有效。五苓散系张仲景所创制，本方由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术组成，具有温阳化气、健脾利水之功。现代中药药理研究表明［11］，五苓散方中药物大多具有良好降糖作用。故临证应用五苓散加减治疗肥胖型2型糖尿病，不仅遵从中医辨证论治理论，又完全符合现代中药药理研究。同时，中医内科学一般多认为“消渴”病机属阴虚为本、燥热为标，且久病入络，酿生瘀血。因此，对于肥胖型2型糖尿病患者中药治疗，还要兼顾养阴润燥兼化瘀通络，笔者在补中益气汤合五苓散作为常规方基础上，据症加用玄参、麦冬、石斛等滋阴润燥；加川芎、鸡血藤、生山楂等活血通络。

本临床研究结果表明：在常规口服西药瑞格列奈降糖基础上，合用中医健脾化湿法治疗肥胖型2型糖尿病患者，可有效降低空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及体质量指数水平，疗效可靠安全，值得进一步研究与推广。

鸡矢藤临床注意事项

鸡矢藤，又名女青，始载于《质问本草》，《中华人民共和国药典＞1977年版一部以鸡矢藤名正式收载，全国统编中医药教材 《临床中药学》亦正式收载：鸡矢藤Paederia scandens(Lour.)Merr.

《四川省中药材标准》2010年版，除收载《中国药典》1977年版收载正种鸡矢藤 Paederia scandens(Lour.)Merr.外，同时收载其变种毛鸡矢藤Paederia scandens(Lour.)Merr.var tomentosa(Bl.)Hand-Mazz.与正种同等入药。

——摘自祝之友教授《神农本草经药物解读——从形味性效到临床（3）》，人民卫生出版社，2018.