张莉，何咸兵

目前，乳腺良性肿瘤已成为女性的常见疾病，由于乳腺良性肿块属非恶性肿瘤，因此在外科治疗中除保证将肿块完整切除外，还应尽量保持乳房的外观和美容性［1］。微创手术具有切口小，效果可靠的特点，已成为乳腺良性肿块切除的常用手段，其中20世纪90年代出现的麦默通微创旋切系统，凭借操作简单、诊断率高、对微小病灶清除率高的特点在全球范围内广泛应用［2］。麦默通微创旋切术的麻醉方式一直都是讨论的焦点，但国内外目前尚无统一的标准。右美托咪定是既有镇静又有镇痛效果的静脉麻醉药物，具有较好的应用前景［3］，但其在麦默通手术中的安全性鲜见相关报道。本研究采用前瞻性对照研究的方法，观察了右美托咪定复合丙泊酚在乳腺麦默通微创旋切术中的麻醉效果及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年1—12月我院收治的乳腺多个肿块女性患者60例，年龄25～46岁，患者经临床及B超或乳腺X线钼靶初步诊断为乳腺良性肿块。所有患者均接受乳腺麦默通微创旋切术治疗，术前按随机数字表法将患者分为观察组和对照组各30例，其中观察组采用右美托咪定复合丙泊酚麻醉，对照组采用丙泊酚麻醉，均顺利完成手术，麻醉有效率均100%。2组患者在年龄、体质量、肿块直径、肿块数和手术时间方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会审核，所有患者均已签署知情同意书。

Tab.1 Comparison of clinical data between two groups表1 2组一般资料比较 （n=30，±s）

Tab.1 Comparison of clinical data between two groups表1 2组一般资料比较 （n=30，±s）

均P＞0.05

组别对照组观察组t年龄（岁）32.83±4.84 34.23±5.79 1.017体质量（kg）53.63±5.34 55.73±5.11 1.556肿块直径（cm）2.04±0.47 1.88±0.41 1.359肿块数（个）3.20±1.03 3.07±1.36 0.427手术时间（min）28.10±3.39 26.43±3.90 1.767

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：（1）年龄＞18岁的女性。（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）拒绝接受全麻的患者。（2）对右美托咪啶或丙泊酚过敏者。（3）高血压病、冠心病、先天性心脏病和心功能不全者。（4）哮喘、肺气肿、慢性支气管炎、呼吸功能不全者。（5）肝、肾功能不全者。

1.3 麻醉方法 患者入手术室后开放静脉通道，常规监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2），鼻吸氧1～3 L/min，常规准备麻醉药品、麻醉机、气管插管装备及急救药品。对照组术前2～3 min静脉推注丙泊酚2.5～3.0 mg/kg，手术开始后持续泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）；观察组在术前10～15 min泵注右美托咪啶0.5～1.0 μg/kg，术前2～3 min静脉注射丙泊酚1～1.5 mg/kg，手术开始后同时持续泵注右美托咪啶0.2～0.4 μg/（kg·h）和丙泊酚4～8 mg/（kg·h）。2组术中均持续鼻吸氧，出现舌根后坠症状和SpO2下降时给予托下颌，必要时面罩吸氧。手术结束后停止麻醉药，继续鼻吸氧，送至麻醉恢复室。

1.4 观察指标 （1）记录麻醉开始（T0）、手术开始（T1）、手术开始后5 min（T2）和术毕（T3）患者MAP、HR、SpO2。（2）记录丙泊酚用量，托下颌时间和术后患者苏醒时间。（3）记录患者术后1 h Ramsay镇静评分及视觉模拟（VAS）评分。VAS评分标准［3］：无痛0分；轻度疼痛1～3分：中度疼痛4～6分；重度疼痛6分以上；Ramsay镇静评分标准［3］：1分，焦虑不安，躁动；2分，清醒，安静合作，定向准确；3分，嗜睡，只对指令有反应；4分，睡眠，但唤之能醒；5分，睡眠，对强刺激反应迟钝；6分，睡眠，唤之不醒。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验，组内多时点比较用方差分析，两两比较用LSD-t法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血流动力学比较 2组各时间点MAP和SpO2差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组T1、T2和T3时间点HR均低于对照组（P＜0.05）。观察组不同时间点的HR差异有统计学意义（P＜0.05），其中T1和T2时间点的HR低于T0和T3时间点，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 2组麻醉托下颌时间、苏醒时间和丙泊酚用量比较 观察组麻醉托下颌时间、苏醒时间和丙泊酚用量均少于对照组（P＜0.05），见表3。

2.3 术后1 h 2组镇静水平比较 术后1 h观察组VAS评分低于对照组（P＜0.05），Ramsay评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

Tab.2 Comparison of hemodynamics between the two groups表2 2组血流动力学比较 （n=30，±s）

Tab.2 Comparison of hemodynamics between the two groups表2 2组血流动力学比较 （n=30，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a与T0比较，b与T1比较，c与T2比较，均P＜0.05；表3、4同

项目MAP（mmHg）组别对照组观察组F 1.642 2.027 t HR（次/分） 对照组观察组1.592 17.863＊＊t SpO2（%）对照组观察组2.562 2.428 t T0 86.93±7.60 86.47±7.91 0.233 88.63±10.97 86.30±8.42 0.924 98.57±1.31 98.87±1.07 0.972 T1 84.03±7.05 82.23±6.24 1.047 84.57±12.24 69.03±8.94a 5.613＊＊98.03±1.54 98.20±1.61 0.410 T2 83.03±7.76 83.27±9.03 0.107 86.17±13.27 77.57±10.07ab 2.827＊＊98.03±1.27 98.13±1.11 0.325 T3 87.13±11.97 85.83±7.72 0.500 91.03±12.64 82.77±11.21bc 2.680＊98.77±0.94 98.57±0.90 0.845

Tab.3 Comparison of jaw thrust time,recovery time and propofol dosage between two groups表3 2组麻醉托下颌时间、苏醒时间和丙泊酚用量比较（n=30，±s）

Tab.3 Comparison of jaw thrust time,recovery time and propofol dosage between two groups表3 2组麻醉托下颌时间、苏醒时间和丙泊酚用量比较（n=30，±s）

麻醉托下颌时间（s）43.63±7.31 23.13±4.56 13.033＊＊组别对照组观察组t苏醒时间（min）10.50±2.56 9.10±2.81 2.019＊丙泊酚用量（mg）207.33±23.18 161.80±25.82 7.187＊＊

表4 2组VAS评分和Ramsay评分比较Tab.4 Comparison of VAS score and Ramsay score between two groups （n=30，分，±s）

表4 2组VAS评分和Ramsay评分比较Tab.4 Comparison of VAS score and Ramsay score between two groups （n=30，分，±s）

组别对照组观察组t VAS评分2.57±0.82 1.93±0.52 3.580＊＊Ramsay评分2.13±0.43 2.20±0.48 0.561

3 讨论

麦默通微创旋切系统是涵盖多种学科的微创手术系统，尤其适合于乳腺多发实性肿块患者。在手术中，应根据患者的具体情况及手术适应证选择合适的麻醉方式［4-5］。对于病变较小、数量较少、位置集中且远离胸肌筋膜的患者可选择局部麻醉的方式，对于肿块较大较多、病变位置较深且分散的乳腺增生患者，手术往往耗时较长且患者需绝对镇静，此时单纯的局部麻醉常阻滞不全，无法满足镇痛需求［6-8］。目前，对于麦默通微创旋切术的麻醉应用尚无统一标准，局部麻醉、乳腺后间隙区域阻滞麻醉及全身麻醉均可应用于该术，全身麻醉的优点是便于术中管理，气管可控性好，可避免患者主动呼吸对手术操作造成影响，且可避免手术给患者带来恐惧感［9-10］。祁会龙［11］在对比了利多卡因局部麻醉与芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉效果后发现，后者术中血流动力学稳定性更好，麻醉效果更佳。

右美托咪定是兼具镇静与镇痛作用的麻醉药，具有较强的镇静、抗焦虑及镇痛作用，且其药效与剂量呈较强相关性，呼吸抑制几乎可以忽略，因此便于临床剂量控制［12］。丙泊酚是临床广泛应用的静脉麻醉药物，但其缺点是剂量增大后对循环、呼吸系统明显的抑制作用。右美托咪定通过激动中枢神经系统α2受体产生镇静催眠作用，研究发现其可以与丙泊酚在内的多种麻醉剂产生协同作用［13-14］。本研究显示，所有患者麻醉有效率为100%，但右美托咪定复合丙泊酚可缩短术后苏醒时间，且显著降低丙泊酚用量，可避免麻醉程度过深以及呼吸抑制带来的风险。在吸氧情况下，该麻醉方法可维持血氧饱和度，在安全范围内对血压无较大影响，但值得注意的是手术过程中观察组患者心率明显下降，该结果与甘建辉等［12］的报道一致，提示窦性心动过缓及房室传导阻滞患者应慎用右美托咪定进行麻醉。丙泊酚的另一缺点是镇痛作用较弱，术后疼痛明显［15］，通过VAS评分和Ramsay评分评估患者的镇静镇痛情况可知，2组患者大部分感觉轻微疼痛，而观察组患者疼痛感显著低于对照组，可见右美托咪定发挥了较好的镇痛作用。从Ramsay评分结果得知2组患者均较为清醒，未有明显嗜睡现象。

综上所述，乳腺麦默通微创旋切术使用右美托咪定复合丙泊酚静脉麻醉，可减少丙泊酚用量，麻醉效果和术后镇痛效果较好，但可降低心率，不适用于窦性心动过缓及房室传导阻滞患者。该麻醉方式安全可靠，符合目前提倡的“舒适化医疗”概念。