陈光耀，胡琪，徐愿，马骁，罗静，陶庆文*

类风湿关节炎（RA）是一种以对称性累及小关节为主要特征的自身免疫性疾病，其在人群中的发病率约为0.5%～1.0%［1］。RA的主要病理表现为关节区的滑膜炎及血管翳的形成，未经控制的RA患者常导致软骨及软骨下的破坏，最终导致关节的畸形及功能丧失，并可导致关节外损害［2］。其中滑膜炎是由于炎性细胞的浸润和其释放的炎性递质所导致，是RA的特征性病理表现之一，同时亦是预测RA骨破坏、RA发作及复发的重要因素［3］。

临床滑膜炎即在患者体格检查中发现关节区肿胀，而亚临床滑膜炎指在超声下或核磁下发现滑膜炎，而在临床体格检查中未发现关节肿胀的迹象。前期研究表明，亚临床滑膜炎关节依旧具有骨破坏放射学进展，提示亚临床滑膜炎关节依旧处于疾病活动状态［4］。而将超声下发现滑膜炎的关节数目替代临床体格检查发现的关节数目进行28关节疾病活动度评估（DAS28）发现，超声下DAS28较之于DAS28明显增高，部分患者超声下DAS28等级较之于DAS28增加［5］。提示亚临床滑膜炎在RA患者的疾病活动度评估及预后具有重要的意义。本研究拟通过肌肉骨骼超声观察RA患者的亚临床滑膜炎的数目，并进一步依据性别、年龄、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体等进行分层分析［6］，从而探究亚临床滑膜炎的发病特征等情况，旨在为临床提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年4月—2018年5月于中日友好医院中医风湿病科住院及门诊就诊的RA患者132例。纳入标准：（1）符合美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2009年修订的RA诊断标准［7］；（2）年龄＞18周岁且＜75周岁；（3）无严重的畸形或关节功能丧失。排除标准：（1）合并系统性红斑狼疮、银屑病关节炎等其他风湿性疾病；（2）合并其他重要脏器疾病；（3）关节创伤或关节置换患者；（4）妊娠期或哺乳期妇女。本研究经过中日友好医院伦理委员会批准，批准编号（2017-7），患者入组时均签署知情同意书。

1.2 研究仪器及检测方法 肌肉骨骼超声由经过相关专业培训，并有5年以上相关从业经历的风湿科医生依据《肌肉骨关节超声检查规范》［8］，按照标准体位对掌指关节、近端指间关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节包含的28关节进行检查。将图像截取存档后由另一名有30年以上从业经验的超声科主任医师进行确认审核，记录其滑膜炎数目及具体关节。由具有5年以上风湿病科工作经验的主治以上医师检查28关节肿胀数目并记录具体关节。统计所有患者关节的亚临床滑膜炎数目。其中亚临床滑膜炎的定义为：关节腔内出现异常低回声，不可移动，难以压缩。

于临床及超声检查当天，抽取患者静脉血进行实验室检查。其中RF、CRP由中日友好医院检验科实验室采用速率散射免疫比浊法进行测定，ESR由检验科实验室使用魏氏法进行检测，抗CCP抗体由风湿免疫科实验室采用ELISA法进行检测，得到数据后，将以上指标及患者基本信息填入CRF表格中。由两名研究生分别将临床数据录入Epidata数据库中，并进行核对。

1.3 分层方法 性别：男性，女性；年龄：18～44岁，45～59岁，60～75岁；ESR：男性正常（0～15 mm/1 h）、男性异常（＞15 mm/1 h）；女性正常（0～20 mm/1 h）、女性异常（＞20 mm/1 h）；CRP：正常（0～0.8 mg/dl），异常（＞0.8 mg/dl）；RF：阴性（＜20 U/ml），低滴度阳性（20～200 U/ml），高滴度阳性（＞200 U/ml）；抗CCP抗体：阴性（＜15 U/ml），低滴度阳性（15～200 U/ml），高滴度阳性（＞200 U/ml）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料 132例RA患者中，男14例，女118例；18～44岁37例，45～59岁53例，60～75岁42例；ESR：正常43例，异常89例；CRP：正常45例，异常87例；RF：阴性34例，低滴度阳性56例，高滴度阳性42例；抗CCP抗体：阴性33例，低滴度阳性17例，高滴度阳性82例。亚临床滑膜炎数目：无亚临床滑膜炎患者26例，有亚临床滑膜炎患者106例。

2.2 不同性别、年龄、临床特征患者亚临床滑膜炎关节数目比较 不同性别、年龄、ESR、CRP、RF患者亚临床滑膜炎关节数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同抗CCP抗体患者亚临床滑膜炎关节数目比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中抗CCP抗体高滴度阳性患者亚临床滑膜炎关节数目多于抗CCP抗体阴性、低滴度阳性患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

3 讨论

抗CCP抗体是一种环状聚丝蛋白的多肽片段，是一种以IgG型为主的抗体，对RA的诊断具有较高的灵敏度与特异度，在RA的临床诊断与鉴别诊断中有着重要的意义，其作为一项重要指标被纳入ACR/EULAR 2009年修订的RA诊断标准［9］。临床文献表明，抗CCP抗体不仅在诊断中具有极为重要的意义，对患者的预后亦具有较强的参考价值，如高滴度阳性抗CCP抗体RA患者更易伴随骨破坏的发生，但抗CCP抗体与疾病活动度之间的关系目前尚有争议［10］。试验研究发现，抗CCP抗体的产生与滑膜炎的发生有着密切的关联［11］。

表1 不同性别、年龄、临床特征患者亚临床滑膜炎关节数目比较〔M（P25，P75），个〕Table 1 Number of joints with subclinical synovitis in RA patients by gender，age and clinical characteristics

肌肉骨骼超声因其简便、价廉、无放射并可在扫描过程中根据要求改变体位，因而被广泛应用于临床RA的评估，而灰阶超声能够较好地观察滑膜增生，较之于临床体格检查更为灵敏，是评价亚临床滑膜炎的理想工具之一［12］。本试验依据常见的影响RA的因素性别、年龄、ESR、CRP、RF及抗CCP抗体进行分层分析发现，抗CCP抗体患者亚临床滑膜炎关节数目存在一定差异，进一步分析发现，抗CCP抗体高滴度阳性患者较抗CCP抗体阴性、低滴度阳性患者亚临床滑膜炎关节数目明显增多，提示高滴度阳性抗CCP抗体可能是亚临床滑膜炎关节数目增加的危险因素。

本研究对132例RA患者进行超声与临床的滑膜炎进行评估，发现有106例患者存在亚临床滑膜炎，提示亚临床滑膜炎作为一种普遍状态存在于RA患者中。既往研究表明，处于临床缓解期（DAS28＜2.6）的RA患者关节仍可以发生放射学的进展，结合前期研究表明，如果将亚临床滑膜炎关节纳入对类风湿关节炎患者病情评价的评估，部分患者疾病活动度等级将增高，提示亚临床滑膜炎关节可能是影响临床缓解期患者发生放射学进展的重要因素，因此未来可能需要深度的临床缓解（影像学缓解）作为RA的评估标准［5，13-14］。

综上所述，抗CCP抗体高滴度阳性与滑膜炎的发生存在一定联系。因此抗CCP抗体高滴度阳性患者宜进行超声下亚临床滑膜炎的观察，从而进一步评估RA患者的疾病活动度。未来课题组将进一步纳入更多临床因素，从而对影响亚临床滑膜炎的因素进行探究。

作者贡献：陈光耀进行病例收集、数据统计和论文撰写；徐愿、马骁、罗静进行论文的修订，英文的修订；胡琪进行数据录入工作；陶庆文进行试验设计、临床病例观察及审校工作，对论文整体负责。

本文无利益冲突。