解银立，张大春，支兴兴，朱锐，翁高洁，周峰，杨丽，徐虔，周石

深静脉血栓形成（DVT）是创伤后常见的并发症之一，而创伤合并肺动脉栓塞（PE）是患者住院治疗24 h内死亡的第三大原因［1-2］，尤其是下肢骨折患者［3-4］。PE会导致患者住院时间延长、治疗费用高昂［5-6］，给患者及其家庭带来巨大负担。虽然抗凝治疗是DVT公认的主要治疗方式，但即使及时、足量给予抗凝药物治疗，仍有1/3的患者发生PE［7］。此外，部分创伤患者在选择抗凝治疗与盆腔或下肢骨折外科手术时尚存争议。而在对患肢进行复位或固定时，不可避免地会应用各种机械性外力，进而导致血栓移动或脱落，因此骨折外科手术也是急性PE发生的高危因素之一［8-9］。为预防围术期致死性PE的发生，置入下腔静脉（IVC）滤器成为该类患者的选择之一。IVC滤器分为永久型和可取回型两种类型。置入永久型IVC滤器可能合并一些长期并发症，如DVT复发、IVC闭塞、滤器断裂或移位；而可取回型IVC滤器于医用导管内通过皮肤进入血管内，其既能预防PE的发生，又可在不需要时安全收回。本研究回顾性分析六盘水市人民医院收治的下肢骨折合并DVT患者的临床资料，探讨可取回型IVC滤器对围术期PE的预防作用，以评估其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2001年1月—2017年1月六盘水市人民医院收治的骨盆或下肢骨折需外科手术治疗患者41 577例，其中2 773例下肢骨折合并DVT，均经下肢血管多普勒超声检查证实。其中2001年1月—2007年12月1 062例患者未置入IVC滤器（因本院2008年之前未开展该类技术）定义为对照组2。2008年1月—2017年1月明确诊断为下肢骨折合并DVT患者1 711例，其中843例患者置入可取回型IVC滤器，定义为滤器组；排除231例置入永久型IVC滤器患者，未置入IVC滤器患者637例，定义为对照组1。3组患者性别、年龄、骨折部位、血栓近端位置比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

1.2 IVC滤器置入适应证 根据中国血管外科协会（CAVS）、美国胸科协会（ACCP）、介入放射学协会（SIR）及英国血液病标准委员会制定的静脉血栓疾病治疗指南［10-13］，急性下肢骨折合并DVT患者IVC滤器置入的适应证如下：（1）骨盆和/或下肢骨折需外科手术且合并DVT，而血栓近端位于膝关节以上水平；（2）多普勒超声证实为“漂浮”易脱落血栓；（3）骨折外科手术位于膝关节或膝关节以下区域合并DVT。而对无DVT患者不进行预防性IVC滤器置入处理。

1.3 滤器类型及手术方式 滤器类型：Optease®（Cordis，美国，可取回型滤器）和Celcet（COOK，美国，可取回型滤器）。IVC滤器于骨科手术前1～2 d或手术当天局部麻醉下置入，可通过右侧颈静脉入路或骨折对侧股静脉入路放置，在数字减影血管造影（DSA）引导下IVC滤器置于双侧肾静脉开口以下，放置完成后行腔静脉造影明确IVC滤器放置位置。

1.4 滤器组患者IVC滤器取出标准 DVT患者接受全程抗凝治疗，病情稳定，无下肢DVT复发、进展或在其他部位形成新血栓的临床症状或检查结果证实；短时间内无再次手术需要；患者及其家属同意取出IVC滤器。可取回型IVC滤器通常在外科手术后2周取出。IVC滤器取出前需完善下肢静脉超声检查，以评估静脉血栓情况。在取出之前，通过股静脉入路行腔静脉造影，明确没有血栓或者血栓较小后可取出IVC滤器。若发现IVC滤器内捕获的血栓直径＞1 cm，为取出IVC滤器的禁忌证，该类患者需置管溶栓，通过放置在血栓中间的导管泵入尿激酶（300～500 U/kg）行溶栓治疗。溶栓期间每2 d行血管造影1次，直到显示血栓直径＜1 cm或消失后再取出IVC滤器，若1周后血栓无任何变化，便放弃取出IVC滤器。1.5 抗凝治疗 患者在被确诊DVT后均评估是否需行抗凝治疗。抗凝治疗禁忌证：在创伤或创伤后存在不受控制的活动性出血，近期发生过脑血管意外、活动性胃肠道出血、颅内出血、系统性凝血功能障碍疾病、肾衰竭。

对于无抗凝治疗禁忌证，且未置入IVC滤器患者，皮下注射低分子肝素（LMWH）（1 mg/kg，12 h/次）作为最初的治疗方案。对照组1和对照组2有抗凝治疗禁忌证的患者，未对其进行特殊处理，但治疗上相关矛盾一旦解决，会立即给予抗凝治疗。

滤器组无抗凝治疗禁忌证患者，皮下注射LMWH（1 mg/kg，12 h/次或 24 h/次）。滤器组未接受抗凝治疗患者，一旦出血风险降低后立即给予抗凝治疗。根据患者当时的出血风险评估，通常会直接给予治疗剂量的LMWH或者逐渐增加剂量进行抗凝治疗。

对于无抗凝治疗禁忌证的所有患者，皮下注射LMWH 3～4 d后停药并改为口服抗凝剂（华法林或利伐沙班）继续抗凝治疗。对于使用华法林的患者，在口服初期LMWH必须持续使用，一直到国际标准化比值（INR）＞2并持续2 d，并根据凝血结果调节华法林的剂量保持INR在1.5～2.5。持续口服抗凝剂至少3～6个月。如果之后滤器未取出，口服抗凝剂需要持续6～12个月，并终身服用阿司匹林。

1.6 观察指标 本研究将围术期发生有症状的PE作为重要的预后指标。对于3组中有PE症状患者行胸部CT血管造影（CTA）检查明确诊断。除临床高度怀疑PE患者，术前、术后均未常规行CTA检查。因此，对于术后发现合并PE患者，均是出现PE相关症状临床高度怀疑并通过CTA检查明确诊断。

观察患者围术期PE发生率及病死率，IVC滤器置入、抗凝治疗情况，IVC滤器捕获的栓子，IVC滤器取出情况。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期PE发生率及病死率 共发生有症状PE 37例，其中17例因发生急性PE死亡。

滤器组只有1例患者在术后5 d出现了疑似PE相关症状（但无影像学资料证实），经抗凝治疗后相关症状消失，PE发生率为0.12%（1/843）；接受抗凝治疗患者PE发生率为0.14%（1/700），有抗凝治疗禁忌证患者PE发生率为0%（0/143）；无患者因急性PE死亡。

对照组1住院期间PE发生率为1.73%（11/637），其中7例血栓近心端位于腘静脉，4例位于膝下静脉；接受抗凝治疗患者PE发生率为1.50%（9/612），有抗凝治疗禁忌证患者PE发生率为8.00%（2/25）；因急性PE死亡患者5例，病死率为0.78%（5/637），其中2例血栓近心端位于腘静脉，3例位于膝下静脉。

对照组2中PE发生率为2.45%（26/1 062），其中17例血栓近心端位于髂静脉或股静脉，6例位于腘静脉，3例位于小腿静脉。接受抗凝治疗患者PE发生率为2.16%（20/924），有抗凝治疗禁忌证患者PE发生率为4.35%（6/138）。因急性肺栓塞死亡患者12例，病死率为1.13%（12/1 062），其中7例血栓近心端位于髂静脉或股静脉，3例位于腘静脉，2例位于小腿静脉。

3组PE发生率比较，差异有统计学意义（χ2=13.26，P＜0.01）；3组接受抗凝治疗患者PE发生率比较，差异有统计学意义（χ2=9.12，P＜0.01）；3组有抗凝治疗禁忌证患者PE发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.26，P=0.02）；3组病死率比较，差异有统计学意义（χ2=18.72，P＜0.01）。

对照组1 PE发生率高于滤器组，差异有统计学意义（χ2=11.67，P＜0.01）；对照组1接受抗凝治疗患者PE发生率高于滤器组，差异有统计学意义（χ2=5.96，P=0.03）；对照组1有抗凝治疗禁忌证患者PE发生率高于滤器组，差异有统计学意义（χ2=5.78，P=0.03）；对照组1病死率高于滤器组，差异有统计学意义（χ2=4.51，P=0.02）。

表1 3组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information in 3 groups of patients

对照组2 PE发生率高于滤器组，差异有统计学意义（χ2=17.79，P＜0.01）；对照组2接受抗凝治疗患者PE发生率高于滤器组，差异有统计学意义（χ2=12.75，P＜0.01）；对照组2有抗凝治疗禁忌证患者PE发生率高于滤器组，差异有统计学意义（χ2=4.44，P=0.02）；对照组2病死率高于滤器组，差异有统计学意义（χ2=9.59，P＜0.01）。

2.2 IVC滤器置入、抗凝治疗情况 滤器组患者均成功置入IVC滤器，滤器均放置在正确位置，其中244例（28.94%）发生滤器倾斜，倾斜角度未超过30°；700例（83.04%）无抗凝治疗禁忌证，置入滤器后行LMWH治疗。对照组1中，25例（3.92%）因有抗凝治疗禁忌证并拒绝放置滤器，围术期未给予抗凝治疗。对照组2中接受抗凝治疗共924例（87.01%）。

2.3 IVC滤器置入后相关并发症 发生与手术相关气胸1例，肺压缩＜30%，未经特殊治疗并观察3 d后进行了骨科手术。发生穿刺点血肿2例，未发现动静脉瘘形成。发生IVC滤器向心脏方向移位6例，但未发生严重后果且按疗程取出；其中在取出过程中出现腔静脉损伤3例，对腔静脉局部切割长度＜2 cm 2例，未对其给予特殊治疗，出现IVC穿孔1例，出现直径约3 cm的造影剂外溢区域，未给予特殊治疗并在15 min后造影剂外溢区域消失。滤器取出过程未发生PE。

2.4 IVC滤器捕获的栓子 251例（29.77%）患者在滤器取出前发现捕获栓子，其中122例（14.47%）捕获栓子较大（直径＞1 cm），129例（15.30%）捕获栓子较小。19例患者IVC被捕获的大量栓子堵塞。

2.5 IVC滤器取出情况 Optease®滤器除了1例因腔静脉造影发现滤器上有较大栓子外，其余滤器（n=218）均按照疗程取出。滤器置入时间10～17 d，平均（13.9±4.8）d。

Celcet滤器共放置625例，其中578例进行了滤器取出，566例（97.92%）成功取出，滤器体内留存时间12～52 d，平均（15.8±12.1）d。其余55例未进行滤器取出患者，存在以下几种情况：（1）存在抗凝治疗禁忌证（14例）；（2）失访（19例）；（3）滤器内捕获较大血栓，而经导管溶栓失败（19例）；（4）滤器嵌入IVC内（3例）。滤器总回收率92.48%（578/625）。

3 讨论

骨盆与下肢骨折后出现下肢静脉血栓形成事件（VTEs）并不罕见，而且是一种潜在的灾难性的并发症。根据人口统计结果，大范围复合型创伤后，受损失类型及其他多因素影响，下肢DVT发生率为1%～58%［14-16］，住院期间主要为下肢创伤患者PE发生率为0.46%［17］。骨科围术期PE的发生率高达10%，致死性PE发生率为0.1%～5.0%［18］。本研究结果显示盆腔或下肢骨折后并发下肢DVT发生率为6.67%（2 773/41 577），这与目前文献报道数据十分接近［18-20］，而对照组2中患者均为本院2008年以前收治，可能与当时对DVT及PE认识不足，致使部分无明显PE症状患者未进行肺动脉CTA检查确诊，其PE发生率进而较低。目前部分治疗指南对于可接受常规抗凝治疗的VTE患者，建议可不进行IVC滤器置入。但对于下肢骨折合并急性DVT，且拟行骨科矫正手术的患者，单一使用抗凝治疗是否预防PE发生尚不清楚。目前文献数据报道显示外科手术为VTE的独立危险因素［21］。GILLERN等［22］研究结果发现不论是否接受抗凝治疗因发生PE的创伤患者病死率无明显差异。一项研究结果显示接受IVC滤器置入的创伤患者，术后DVT的发生率为0%，而其原因归咎于接受了抗凝治疗［23］。但SIR治疗指南［12］指出即使接受了基础抗凝治疗，对于持续存在发生PE高风险因素的VTE患者仍建议置入可回收型IVC滤器。而对于合并DVT的骨科患者，接受外科手术是其发生PE的独立风险因素。

在骨科手术过程中常存在以下操作：骨折断端的复位与固定、止血带的使用、频繁移动患肢及变换位置。而以上操作均不可避免地会挤压患肢，可能直接导致栓子脱落进而增加PE发生风险。本研究结果显示滤器组PE发生率及病死率明显低于两个对照组。考虑到抗凝治疗的影响，本研究分析了3组中有/无预防性接受抗凝治疗的患者，结果显示在接受抗凝治疗的患者中，滤器组PE发生率显著低于对照组1及对照组2。并且，即使接受抗凝治疗的对照组1及对照组2中，仍分别有9例及20例发生PE，提示骨科患者预防PE发生的措施中单纯给予抗凝治疗是不足够的，本研究结果提示了置入可取回型滤器并接受抗凝治疗是预防PE发生的有效措施。虽然这种说法在临床尚有争议，但《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）》［11］也仍然建议接受重大腹部、骨盆、下肢矫正手术的急性DVT是滤器置入的指征。中华医学会放射学分会介入学组发布的《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识》［24］中也推荐对于需要接受骨科手术的急性DVT患者除了抗凝治疗外还需置入滤器。

值得注意的是，在本研究中可取回型滤器在平均置入15.8 d后总回收率可达 90%。YAMAGAMI等［25］报道可取回型滤器平均植入时间为13.4 d后80例患者成功取出率为96%。滤器置入时间短可降低滤器与IVC血管壁贴合的概率和相关血栓的发生率，同时明显增加可回收率，以上可以解释本研究中较高的回收率。本院滤器回收率高的原因还可能与患者的一些客观条件有关。本研究患者大多数是只腹部损伤、胸部损伤、或脑创伤等多发伤，通常是在骨科手术前就接受过适当的治疗，只有一部分患者仅为骨折，少数患者存在抗凝治疗禁忌证，因此本院大部分患者在外科手术后2～3周均适合取回滤器。

综上所述，下肢骨折合并DVT患者置入可取回型IVC滤器可能是预防其围术期发生症状性或致死性PE安全而有效的方法。

作者贡献：解银立、周石进行文章的构思与设计，文章的可行性分析；张大春、支兴兴、朱锐、翁高洁、周峰、杨丽、徐虔进行文献/资料收集、整理；解银立撰写论文并进行论文的修订，英文修订；周石负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。