胡春红 古文莉 姚淑莲

1 广州中医药大学第一附属医院消化内窥镜室，广东省广州市 510405； 2 广州市增城区中医院

现代人们的饮食结构因生活水平的提高发生了巨大的变化，下消化道疾病的发病率开始逐年攀升。目前，结肠镜检查已经成为诊断和治疗肠道疾病的重要手段。结肠镜检查不仅仅是中老年人无症状中等高危者结直肠肿瘤筛查的首选方式，而且也是诊断和治疗大肠疾病的金指标[1]。然而医生在结肠镜下观察需要良好视野，因此患者的肠道准备至关重要。G.Abou Fadel 等[2]认为肠腔清洁度的好坏是决定肠镜检查质量的重要因素。

1 复方聚乙二醇电解质散的介绍

复方聚乙二醇电解质散，又称和爽，它是Davis等[3]于1980年改进生产的目前临床最常用于肠道准备的一种渗透性泻剂。作为一种高分子聚合物，它在上消化道不容易被分解，服用后可以迅速进入结肠，通过分子之间的氢键实现对肠道内的水分子起固定作用，增加了粪便的含水量，从而软化粪便并促进肠道蠕动引起水样腹泻清洁肠道。该药物显著优点是该药几乎不影响患者体内的电解质平衡，因为它在上消化道和下消化道内几乎不被吸收、分解和代谢。同时，该药也不会导致脱水或产生氢气，增加结肠镜检查时的安全性。大量研究指出和爽的肠道清洁效果不亚于其他几种常见口服清肠剂，不良反应发生率比其他清肠剂低，因此和爽是国内外指南首推的清肠剂[4]。

2 复方聚乙二醇电解质散的应用

2.1 复方聚乙二醇电解质散的服药时间 在大多数情况下，服用和爽1h后患者开始有便意进行排便，约4h基本可达到清肠的目的。有研究对比分析患者于晚餐进食半流质后1h服用和爽与早餐禁食服用和爽的清肠效果，发现前者行肠镜检查时往往有粪渣气泡存在于乙状结肠至直肠段或回盲部至升结肠段，此时需冲吸才能完成检查，可能与残留的晚餐形成粪便相关，而后者肠道清洁效果满意率更高，而且患者的不适感少，值得临床推广[5]。郭海燕等[6]报道在和爽药量相同的前提下，检查前一晚及检查当日早晨患者分次口服药物比检查当日早晨单性口服药物，前者的肠道准备质量更好，患者的耐受性和依从性也更好。综上所述，单次口服药物，检查当天早上口服药物比检查前一晚口服药物肠道准备效果更好；分次口服药物又会比单次口服药物肠道准备效果更好。

2.2 复方聚乙二醇电解质散的服药剂量 西方国家的肠道准备指南推荐使用4L剂量的和爽进行肠道准备，而在国内指南建议体重相对较小的国人进行肠道准备普遍使用的剂量为2～3L[4,7]。针对国内和爽应用何种剂量效果更佳，常晋霞等[8]研究发现服用2L剂量和爽进行肠道准备，其清肠效果和安全性与口服3L剂量和爽相同，且具有费用少、服药时间短、不良反应少、患者依从性高等优点。安启娴等[9]研究发现1.5～3L不同剂量的和爽用于肠镜肠道准备，肠道准备效果无临床的差异，但服药剂量与患者的依从性呈负相关，且服药剂量越高，患者再次结肠镜检查的意愿就越下降。综上所述，目前普遍采用2L剂量的和爽进行肠道准备在临床上是可行的。

2.3 复方聚乙二醇电解质散的服药速度 和爽可通过迅速增加肠道液体成分，使肠道内的渗透压增加，刺激肠壁，增加肠蠕动，引起腹泻而达到清洁肠道的目的[10]。目前临床上和爽药液普遍的口服速度为约1L/h，然而时常会出现肠道清洁不佳的现象。何洪珍[11]对比2L剂量的和爽在30min内服完及90min内服完的肠道清洁效果，发现30min内服完即4L/h的速度，肠道清洁效果更佳，由此可推断出和爽的清肠效果与服药速度呈正相关。当然，服药过快可致胃突然扩张, 胃内压力增高, 反射性引起如腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反应，以老年人发生不良反应居多，这与老年人素体脾胃虚弱、胃肠动力障碍有关。相反服药时间延长，和爽的肠吸收相对增加，肠壁刺激减小，肠蠕动减慢，降低肠道清洁的效果。秦娟文等[10]对比2L剂量的和爽分别在1h内、2h内、3h内服完的清肠效果及不良反应，发现药物在1h内即2L/h快速服完，肠道清洁效果最佳，不良反应少。

2.4 复方聚乙二醇电解质散的服药浓度 目前和爽商品有两种规格，根据药物说明书，规格Ⅰ(68.56g/袋)配制成1L的溶液，规格Ⅱ(137.15g/袋)配制成2L的溶液，两者配药浓度相似。按照此药物浓度，单纯口服和爽一般需要2～3L的剂量[4,7]，且快速口服如此大量和爽药液会使胃突然扩张，容易出现恶心、呕吐、腹胀等不适感。然而，老年患者由于身体机能退化等原因，往往不能耐受，不能在规定时间内按要求大量饮水，完成肠道准备。临床发现，对于肠蠕动明显减退的老年便秘患者，即便在规定时间内完成肠道准备，其肠道清洁度往往也达不到要求。针对该部分患者的情况，可适当调整和爽的服药浓度来改善。高姗等[12]研究发现1 袋和爽稀释成750ml药液，该药物配比浓度不仅使肠道清洁度提高，而且减少老年患者饮水量，舒适度提高，容易被老年患者接受。目前比较不同和爽稀释度的肠道准备效果的研究仍较少。

2.5 复方聚乙二醇电解质散的服药温度 和爽的服药温度虽然不会直接影响患者的清肠效果，但临床发现患者服用温度偏高或偏低的洗肠液后容易发生胃肠道的不良反应。甘静娣等[13]研究发现口服水温在37℃以下的和爽药液后不良反应发生率为46.2%，口服水温在37～40℃的和爽药液后不良反应发生率21.8%，差异具有统计学意义。人的体核温度在36.9～37.9℃，口服37℃以下的泻药可对胃黏膜造成冷刺激，这种冷刺激可能通过激活胃黏膜的冷敏感温度受体ANKTM1和(或)TRPM8，直接或间接导致肠嗜铬细胞活化释放神经递质，从而改变肠道的感觉、运动及分泌，并引起胃肠道的不良反应。相反，温度偏高，则会促进和爽的吸收，易导致尿频发生。在临床工作中，医护人员可以通过指导患者把调配好的泻药置于保温容器中或者帮助患者加热泻药等途径，控制好患者服药时药物温度，使药物温度保持在37～40℃时被服用[13]。

3 影响复方聚乙二醇电解质散清肠效果的其他因素

和爽的清肠效果受多方面因素影响，除药物自身的具体应用外，当然也与患者自身因素密切相关，包括慢性便秘、体重及是否有胃部疾病或腹部手术史等。

3.1 慢性便秘史 慢性便秘史是影响清肠效果的一个重要影响因素，可能与便秘患者肠道蠕动减弱、直肠排空障碍、大便干结有关,倾向于便秘的患者，其肠道准备不充分。胡祥鹏等[14]也发现便秘患者肠道准备质量明显较非便秘患者差，差异具有统计学意义，同时也指出服用缓泻剂有助于改善慢性便秘患者的肠道准备质量，这与其他学者的研究结论一致[1]。对于有慢性便秘的患者，护理人员要提前为患者进行肠道准备，除了对患者进行饮食控制外，最好提前为患者进行连续3d的大量不保留灌肠，提前2d开始予患者服用缓泻剂，并且在检查前清晨根据患者肠道清洁度灌肠，以确保达到肠道清洁满意的效果。

3.2 体重指数 体重指数(Body mass index,BMI)是用体重(kg)/身高(m2)得出的数字，人们可以根据患者BMI的数值可以划分患者体型，包括偏瘦、正常、超重及肥胖。Borg等[15]对 1 815 名患者进行回顾性研究，指出BMI≥25，即超重或肥胖，是肠道准备不充分的独立危险因素。一项198 名患者的前瞻性回归分析，发现BMI≥25是影响患者肠道准备质量的相对危险因素[1]，与Borg等[15]的结论一致。另外，也有研究指出低BMI因无法到达盲肠从而增加结肠镜检查的不完整性。可以看出，BMI偏高或偏低都会对肠道准备造成影响。了解患者的体型，并根据患者的BMI数值，对于调整患者肠道准备的服药剂量或服药方法等，具有重要的指导意义。

3.3 胃部疾病或腹部手术史 腹部手术史是影响肠道准备的一个重要因素。腹部手术因术后肠粘连会影响肠道排空，从而间接影响胃排空，往往会导致患者出现恶心、呕吐等症状，也降低了肠道准备质量。同理，有胃部疾病的患者，因其胃部存在胃黏膜或腺体的病变，直接导致他们胃排空时间的延长。而和爽的服用方法需要患者快速喝完大量的药液，对于直接或间接导致胃排空时间延长的患者，该服药方法容易导致恶心、呕吐的发生。医护人员应适当地调整服药方法，如适当延长口服药物的时间或有前瞻性的预防护理，如顺时针按摩腹部等，以防口服泻药后出现不良反应，使肠道清洁欠佳。

综上所述，虽然复方聚乙二醇电解质散是目前临床上最常用于肠道准备的一种渗透性泻剂，但在临床使用上为探讨良好的肠道清洁效果还没有完全统一的使用标准，包括服药时间、服药剂量、服药速度、服药浓度、服药温度等，而且肠道清洁效果也与患者自身因素密切相关，所以临床上应该因人制宜，对于不同病人应该制定不同的肠道准备方案。