童 骏 殷 浩 陈 光 江 华

安徽省合肥市第一人民医院骨科 230061

股骨粗隆间骨折是老年患者的常见多发病，既往多采取保守治疗，但时间长，并发症多，护理困难。近年来股骨近端防旋髓内钉(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)因具有手术简单、创伤小、固定牢靠、早期下床活动等优点，逐渐应用于老年粗隆间骨折伴骨质疏松及不稳定型骨折的患者[1]。我科2010年开始使用PFNA，取得了良好的疗效，但也出现的一定的并发症，给患者带来痛苦，甚至产生一些医患纠纷，如何提高疗效，最大限度减少并发症仍是一个迫切需要解决的问题。为此，对发症进行原因总结分析，报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2012年6月—2017年6月我科收治的229例老年股骨粗隆间骨折患者，其中男72例，女157例；年龄62～100岁，平均年龄74.5岁；右侧127例，左侧102例；平地跌伤163例，交通事故伤66例；骨折分型按照AO分型：31A2.l型44例、31A2.2型51例、31A2.3型47例、31A3.1型29例、31A3.2型43例、31A3.3型15例。所有患者均为单侧闭合性骨折。术前行各项常规检查，排除病理性骨折及多发骨折，明确患者有无手术禁忌，必要时请内科会诊。入院后距手术时间2～16d，平均时间4.2d。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：一般采用全麻或硬膜外麻醉，患者平卧于骨科牵引手术床上，常规牵引复位，以大粗隆近端顶点向近端做4cm长切口，于侧位前中1/3交界、正位最高点插入导针，透视确认导针位于髓腔内。对部分骨折复位不良者可作小切口辅助复位，临时固定后再插入导针。大粗隆处钉道扩大进钉孔，缓慢插入合适型号及长度髓内钉主钉，正位透视调整股骨颈导针位于股骨颈中下部，侧位透视确认导针位于股骨颈正中，且达到股骨头皮质下1cm左右，测深后打入螺旋刀片，远端锁钉静力位固定。

1.2.2 术后处理：心电监护24h，应用抗生素1～2d，常规低分子肝素抗凝治疗，术后第2天指导患者行踝泵训练、股四头肌等长收缩防止血栓形成及肌肉萎缩；依据骨折类型及复位质量决定下床及负重时间，并拍片复查骨折复位情况、切口愈合及有无血管、神经等围手术期并发症。

1．3 随访计划及评价标准 术后1个月、3个月、6个月、12个月复诊，复诊时行X线片检查并记录髋关节Harris评分。纳入结果均以末次随访为准，评估包括骨折愈合情况、内固定位置等。

2 结果

并发症共发生27例，占全部手术12%，并发症分为术中、术后早期、术后晚期。(1)术中并发症：股骨大粗隆碎裂骨折4例(15%)、股骨干骨折发生2例(7%)、远端锁钉拧入失败4例(15%)。(2)术后早期并发症：螺旋刀片切出4例(15%)、下肢深静脉血栓3例(11%)，切口愈合不良2例(7%)。(3)术后晚期并发症：螺旋刀片6月后退钉2例(7%)，髋内翻畸形 5例(18%)，主钉断裂1例(4%)。

3 讨论

股骨粗隆间骨折多发生于高龄老人，文献报道其病死率为15%～20%。传统保守治疗由于卧床时间长，并发症多，致死率高日渐减少。早期手术处理可促进骨折愈合，功能恢复，便于护理，早期活动，改善预后。但老年患者体质弱，基础病多，能否安全度过围手术期是个关键问题。对于股骨粗隆间骨折常用的手术方法有髓外固定及髓内固定法，均可获得较好的疗效[2],既往多采用以DHS为主的髓外固定法，但多用于稳定性骨折且创伤较大。PFNA是新一代髓内内固定系统，以螺旋刀片代替近端拉力螺钉，增加了把持力，对骨质损伤小，抗旋转、抗剪切力强，尤其适用老年骨质疏松患者，但其并发症也逐步显现出来[3]。

对术中术后的并发症分析如下：本组共发生股骨大粗隆碎裂4例，多由于骨折线位于大粗隆顶点，局部骨质损伤明显，开口点位置不佳，复位不良，多次或盲目开口，随意扩髓是主要原因。解决方法是完善复位，于大粗隆尖端在透视下用导针开口，逐步在套筒保护下扩大入口，不可过大过猛，本组病例注意晚期负重，不影响愈合。

术中股骨干骨折共2例，1例是由于置入主钉时受阻用力过猛造成的医源性损伤，1例是由于股骨近段前弓过大，选取的主钉过长，在置钉过程中发生股骨干骨折，并改用标准型PFNA固定；发生原因多由于患者骨质疏松明显，插入髓内钉时蛮力所致。本组病例由于患者体质较差，为减少手术时间，盲目追求速度，插入髓内钉时虽然正位较好，但侧位并非在髓腔中央，由于遇到阻力，过猛或用锤击导致股骨干断裂。对策是牢记安全第一，正侧位均仔细观察，务必位置合适，缓慢操作，术中插入时遇到阻力时不可用蛮力，及时透视，调整主钉位置。

术后早期发生下肢深静脉血栓3例，与患者高龄、血流缓慢有关，手术刺激、操作技巧也是关键，注意围手术期抗凝，早期功能锻炼，本组病例2例抗凝好转，1例行下肢滤网植入。术后切口愈合不良2例，因患者较肥胖局部脂肪较厚，术中扩髓时皮肤牵拉过度导致，经换药后愈合。

螺旋刀片发生切割4例，退钉2例。分析可能是术中透视不清或为寻求较大支撑力，选择偏长螺旋刀片所致。其理想的位置为股骨颈轴线中下1/3处，如过于偏上则增加了切出股骨头的风险；另外若骨折复位欠佳，特别是术中未能及时观察尖顶距，测量不准导致使用螺钉过长[4]。对策是术中在多个平面透视确保螺钉未切出。术后螺旋刀片退出多由于骨质疏松明显，骨强度下降或术中螺旋刀片并未完全拧紧锁扣，若早期下床负重，更加容易导致螺旋刀片退出。

髋内翻畸形共5例，可能原因包括：(1)术前复位质量不佳，牵引力不够非解剖复位时插入主钉，开口偏内侧，均容易导致髋内翻；(2)严重不稳定型骨折在置入主钉时或螺旋刀片时，骨折端存在再次移位的可能；对策是力争骨折端解剖复位，避免反复插钉，损伤骨折端血供，导致骨坏死及髋内翻。对严重不稳定型骨折，可在术中复位钳或克氏针临时固定，避免插入主钉时骨折端再次移位，影响愈合质量。因髋内翻可能导致股骨短缩及髋部疼痛，应极力加以避免。本组部分病例出现轻度跛行，扶拐杖后基本不影响生活。

本组中1例发生主钉断钉，断裂位置在螺旋刀片与主钉交界处，导致患者骨折愈合延迟，制动后畸形愈合。考虑原因可能是骨折复位差、负重过早、主钉承受的载荷过大，且患者未能及时就医随访。虽然理论上讲PFNA术后可早期负重活动，但老年患者身体平衡力差，骨折端不稳定，若再次跌伤容易发生二次骨折。故负重时间需因人而异，骨质量好、骨折复位好的术后3～4d即可逐步负重行走，6周后完全负重；复位差，骨质疏松的患者，则应卧床6周后再扶双逐步负重行走，拍片骨痂生长良好后完全负重。

远端锁钉拧入失败4例，多由瞄准安装器长久失准，术中及时透视发现，及时调整是关键。但由于锁钉失败，内固定与骨干不能形成有效整体框架结构，注意延迟负重时间，骨折愈合后及时取出，并未出现骨折端再次移位，影响疗效。

分析笔者的失误经验，各种并发症的发生均与操作不熟练、盲目自信，浮躁求快有关。加强学习，了解PFNA特点，勤学苦练是关键，善于分析总结，牢记安全第一，不盲目求快，细节决定成败，才能做好手术，提高技能，服务患者。