褚金曼

天津市东丽区东丽医院口腔科 300300

牙科焦虑症(Dental anxiety，DA)是指患者在口腔科诊疗过程中出现的心理、生理及行为等方面的异常状态，主要表现为治疗过程中视觉、听觉、疼痛、味觉的刺激而产生的焦虑和紧张，以及由此引起的烦躁不安、心率增加、血压上升等症状。这种焦虑状态会导致部分患者干扰医生的操作甚至拒绝治疗[1]。这种焦虑症在门诊患者中广泛存在，有报道发生率达57%，而因口腔颌面外科门诊常常以拔牙等手术治疗为主，所以发生率更高，DA患者常无法配合治疗，是诊疗失败的常见原因[2]。这种现状加大了临床诊疗工作的困难，延误了患者口腔疾病的早期有效防治。因此，如何减少患者在口腔颌面外科就诊过程中产生的焦虑情绪成为口腔颌面外科医师工作中的重点和难点。

为了使DA患者的患牙得到良好的治疗效果，早期是在患者全身麻醉下进行治疗，但由于该方法风险大、费用高，因而“最小镇静”或“清醒镇静”技术成为学者们研究的重点[3]。“最小镇静”及“清醒镇静”即通过吸入、口服或静脉给药，对患者的意识水平产生有限度的抑制，使其在安静的状态下完成治疗。镇静过程中患者感到困倦、淡漠、放松、舒适，有的有欣快感，焦虑得到缓解的同时，患者意识清醒，生命体征平稳，对物理刺激、语言指令有相应反应，能够配合治疗[4]。由于口腔科门诊治疗的特殊性，需要麻醉镇静技术适合口腔内手术的同时还需要患者意识存在，因此笑气/氧气吸入技术成为口腔科治疗前镇静的首选。在此将笑气/氧气吸入镇静技术的适应证、优缺点及其在口外门诊中的临床应用做一综述。

1 笑气的应用简史

笑气即一氧化二氮，由约瑟夫·普利斯特里在1772年发现并研制成功。英国化学家汉弗莱·戴维在1799年试验了这种气体，发现其吸入后能缓解炎症部位的疼痛，因而得出结论：笑气可用于出血不多的手术使其起到麻醉作用。临床上真正使用麻醉剂开始于1893年，化学家斯考芬对吸入笑气可使人丧失痛觉，甚至失去知觉的证实。1844年，牙科医生Well应用笑气为患者镇痛拔牙成功后，麻醉药得到越来越多医生的认可，广泛应用于外科及牙科。至今笑气经过150多年的研究，广泛应用于全身麻醉的快速诱导、分娩镇痛、儿科、牙科、辅助检查、皮肤手术、断瘾治疗及内镜辅助检查等领域，是控制患者焦虑和疼痛最安全、有效的方式[5]。在欧美国家，调查发现超过50%的全科医生、85%的口腔颌面外科医生在临床工作中使用了笑气/氧气吸入技术[3]。

2 笑气的理化特性和药代动力学特点

笑气常温下为一种无色、有甜味的氧化剂，在室温下稳定，不易燃烧、爆炸，是毒性最小的吸入性麻醉剂[6]。笑气对呼吸道刺激极小，起效时间快，通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生药理作用[7]。笑气在体内极少转化，吸入后原形经肺排出，对机体不产生影响,对心、肺、肝、肾功能无损害[6]。

3 影响笑气/氧气吸入镇静应用的相关因素

3.1 适应证与禁忌证 牙科焦虑症患者首选笑气/氧气吸入镇静技术，这项技术同时也适合主动要求镇静的患者、口腔咽部敏感引发呕吐的患者、难于保持治疗所需开口度的患者等。患有阻塞性呼吸系统疾病的患者，上呼吸道感染的患者如扁桃体肿大、鼻塞等症状妨碍笑气/氧气吸入，不适用此技术。此外，妊娠期及不能合作、交流的患者，中耳炎、肠梗阻、气胸等闭合腔疾病患者使用可引起相应并发症，上述情况不宜应用此技术[8]。多数学者还认为对于儿童，年龄应在4岁以上，适应于轻度到中度焦虑儿童，对极度焦虑狂躁和反抗患儿无效[9]。

3.2 辅助治疗的项目 在口腔颌面外科应用笑气/氧气吸入镇静技术最多的手术是患牙拔除术。在口腔颌面外科门诊的接诊患者中，拔牙患者的比例相对较高，而其中下颌智齿及埋伏多生牙的拔除因其操作时间长且手术难度大成为拔牙术中的难点，常常令患者感到恐惧从而拒绝治疗，所以彻底麻醉以及消除恐惧心理是患牙拔除成功的前提[10]。由于笑气/氧气吸入镇静技术具有起效快、麻醉效果好、结束麻醉后迅速恢复的特点，成为拔牙前麻醉的首选。该技术使患者恐惧和疼痛的感觉明显减少或消除，能够成功配合医生完成治疗，医生和患者都比较满意。

此外，在舌系带矫正术中应用笑气/氧气吸入镇静技术也越来越普遍。多数学者认为4岁前是舌系带延长术的最佳时机[11-12]。然而，少部分患儿虽可在耐心劝导下完成手术，但仍可能留下恐惧、疼痛的心理阴影；大部分患儿无法配合，束缚状态下手术不仅有造成严重并发症的危险[11]，而且还会造成患儿害怕面对未来的口腔检查和治疗。笑气/氧气吸入镇静技术的应用有效地减轻了患儿疼痛不适的感觉，成功缓解了对手术的恐惧情绪，有效提高了患儿对治疗的依从性和舒适度[13]。

还有部分需要行肿物切除术、牙周刮治以及牙体、牙髓治疗的患者，在紧张、焦虑、不配合的情况下不能接受治疗的，均可以应用笑气/氧气吸入镇静技术，达到减轻或消除疼痛和焦虑的目的，使患者感到舒适，心情得以放松，能够更好地配合，使治疗顺利完成。

4 笑气/氧气吸入镇静技术的优缺点

笑气/氧气吸入镇静技术具有起效快、操作简单方便、易于控制、副作用少、安全性高等特点[14]。笑气能够镇静、镇痛，可有效减轻或消除焦虑疼痛，同时应用笑气镇静技术后，患者具有失忆性，往往不能记起手术时的焦虑情绪和不适感，甚至忘记手术过程[15]。文献报道，在局麻前吸入一定浓度的笑气，能够降低患者对针头麻醉注射疼痛的敏感性，在局麻前的不适感及躲避注射行为明显减少[16]。患者吸入笑气后，笑气与局麻药之间还会产生一种协同作用，可以增强局麻药的麻醉效果，同时还可以延长局麻药的麻醉时间[17]。

还有研究表明，由于笑气具有兴奋作用，长期吸入笑气会造成大鼠心肌功能的损伤[18]。恶心和呕吐是笑气吸入最常见的副作用[19]，但发生的概率较低，多是由于吸入的笑气浓度较高，因此掌握好笑气的浓度至关重要。此外，对于一些耐受力低、体质弱、器官功能发育不全的患者来说，吸入较长时间、较高浓度的笑气可能导致镇静过度或全身麻醉等意外出现。

5 小结

由于口腔颌面外科的手术部位比较特殊，这就要求麻醉镇静技术在适合口腔内手术的同时还需要患者保持呼吸道通畅及清醒的意识，从而配合医生治疗。笑气/氧气吸入镇静技术通过吸入给药，有限度的抑制患者大脑对客观事物的反应，减少或消除疼痛和焦虑情绪，患者与医生能够进行沟通和交流。通常没有肌肉松弛和反射减弱，患者保持连续自主呼吸，保护性咽喉反射活跃，减少了呼吸道医疗事故[20]。因患者在接受该技术镇静后会对术中不良刺激产生一定的遗忘作用，从而在一定程度上减少了患者的恐惧焦虑心理，改变了患者对口腔治疗的认识，有利于患者日后有牙科疾患能够及时就诊并配合医生治疗。然而，尽管临床上将笑气作为镇痛而非麻醉剂使用，但在该使用浓度下的确存在笑气残留及对局部环境的影响[18]。目前我国还缺乏有效的废气处理系统，因而，如何对长期接触笑气的医护人员及患者进行防护，成为有待解决的关键问题。