钱卫国 李小菲 张哲 郝岩君 苏佳 刘凤阁 李国庆

教育质量是教育活动的核心，继续医学教育的特点是学习内容选择的个性化，单位教育制度的落实，教育经费的保证、卫生技术人员对学习内容的需求和学分需求，教育资源获取的难易程度，个人学习费用的支付能力，影响对教育项目的选择和参与，因此学习效果也是不同的。本次调查要回答的问题是：哪些教育项目是参加率最高的项目？哪些教育项目是学习收益较大的项目？卫生技术人员对教育资源利用存在的共性问题是什么？不同层次医院的卫生技术人员对教育资源利用的个性问题又是什么？对影响教育项目参与和教育质量的各个环节提出改善措施，不断提高继续医学教育的质量。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2015年7—11月间，对河北省45所二、三级甲等医院的卫生技术人员进行了问卷调查。采用二阶段分层抽样法：分医院和卫生技术人员两个层面，第一层分两组，一组为省市属三甲综合医院，一组为市属和县二甲综合医院。抽样比例与样本数：三甲医院按25%抽取共15所，二甲医院：市属二甲医院按10%抽取共11所，县二甲医院按15%抽取共19所，共45所。第二层按学科分组，分临床学科、医技学科和护理学科3个大组，临床学科包括内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、五官科、皮肤科、眼科、急诊科9个学科，医技学科包括检验科、影像科、药剂科3个学科，加护理学科共13个学科。各学科按人员按比例抽取。三甲医院组抽取2 269人，二甲医院组抽取3 744人，共6 013人。

1.2 研究内容与方法

继续医学教育项目分省外单位举办的国家级、本省外单位举办的国家级、本院举办的国家级、本省外单位举办省级、本院举办的省级、互联网远程国家级和省级教育项目7类，均为I类学分项目。

采用匿名问卷方法，内容包括参加各类教育项目学习的次数和学习收益评价。国家级项目为2010—2014年5年参加的项目次数，省级项目和互联网远程教育项目为2014年1年的参加的项目次数。采用描述分析方法，使用Excel建立数据库，统计各应答频数和应答率。

2 结果

2.1 省外单位举办的国家级项目

三甲医院各学科人员参加率均高于二甲医院。两级医院3大学科间参加率比较均为临床学科最高，医技学科次之，护理学科最低，有收益应答率两级医院同一学科应答率接近（表1）。

表1 参加省外单位举办的国家级项目的学习次数和参加率、有收益应答次数和应答率

2.2 本省外单位举办的国家级项目

两级医院人员参加率都高于省外单位举办的国家级项目，三甲医院人员参加率3大学科人员都高于二甲医院。学科间参加率比较二甲医院人员临床学科最高，三甲医院人员医技学科最高，护理学科都是最低。学习收益率都低于省外单位举办的项目（表2）。

2.3 本院举办的国家级教育项目

二甲医院承担国家级项目极少，参加率低。三甲医院特别是省属三甲医院承办了一定数量的国家级项目，参加率明显高于二甲医院。学科间比较三甲医院3大学科人员依旧是医技专业最高，护理专业最低。学习收益应答三甲医院人员学习收益应答率低于省外单位举办的国家级项目，与本省外单位举办的国家级项目接近（表3）。

2.4 本省外单位举办省级教育项目

三甲医院人员3大学科参加率高于二甲医院。学科间比较二甲医院人员临床学科最高，三甲医院医技学科最高，护理学科都是最低。学习收益应答率三甲医院人员高于二甲医院人员（表4）。

2.5 本院举办的省级教育项目

两级医院都承办一定数量的省级教育项目，是覆盖面最大最易获得的教育资源，参加率最高。三甲医院项目多，参加率高于二甲医院人员。学科间比较两级医院人员都是临床学科最高，但学习收益应答率两级医院人员都不高（表5）。

2.6 互联网远程教育国家级和省级教育项目

两类远程教育项目是两级医院人员参加率最高的项目，互联网远程教育项目费用低，覆盖面大，容易获取学分，因而参加率高。各学科人员国家级项目的参加率都高于省级项目，但两类项目学习有收益应答率都不高，主要的反映是内容偏和临床不实用（表6，表7）。

2.7 各类教育项目参加率和学习收益综合对比

各类教育项目的参加率由高到低排序，二甲医院依次为：互联网远程国家级项目（35.71%）、本院举办的省级项目（27.03%）、互联网远程省级项目（25.91%）、本省外单位举办的省级项目（15.06%）、本省外单位举办的国家级项目（11.67%）、省外单位举办的国家级项目（6.97%）、本院举办的国家级项目（1.28%）。三甲医院依次为：本院举办的省级项目（38.25%）、互联网远程国家级项目（36.67%）、互联网远程省级项目（29.79%）、本院举办的国家级项目（29.26%）、本省外单位举办的国家级项目（25.61%）、本省外单位举办的省级项目（24.86%）、省外单位举办的国家级项目（16.53%）。

表2 参加本省外单位举办的国家级项目的学习次数和参加率、有收益应答次数和应答率

表3 参加本院举办的国家级项目学习的次数和参加率、有收益应答次数和应答率

表4 参加本省外单位举办的省级项目学习的次数和参加率、有收益应答次数和应答率

表5 参加本院举办的省级项目学习的次数和参加率、有收益应答次数和应答率

表6 参加互联网远程国家级项目学习的次数和参加率、有收益应答次数和应答率

表7 参加互联网远程省级项目学习的次数和参加率、有收益应答次数和应答率

各类教育项目学习的有收益应答率由高到低排序，二甲医院依次为：省外单位举办的国家级项目（87.35%）、本院举办的国家级项目（83.33%）、本省外单位举办的国家级项目（75.97%）、本省外单位举办的省级项目（67.55%）、本院举办的省级项目（65.71%）、互联网远程省级项目（46.39%）。互联网远程国家级项目（45.33%）。三甲医院依次为：省外单位举办的国家级项目（85.87%）、本省外单位举办的国家级项目（75.75%）、本省外单位举办的省级项目（73.76%）、本院举办的国家级项目（73.64%）、本院举办的省级项目（71.08%）、互联网远程省级项目（46.75%）、互联网远程国家级项目（45.33%）。

参加率和有收益率对比，两级医院的共同特点是参加率高的前3位项目也是学习有收益率低的项目。

3 讨论

3.1 优质教育资源利用率低，教育效率有待高

继续医学教育必须注重教育效率，教育效率是指教育投资与教育效果之间的一定关系，一定的教育成本，成果越大，效率越高，或者是一定的教育成果，成本越低，效率越高[1]。教育效率亦称教育投资效率或教育资源利用率，提高教育资源利用率的途径是在教育资源供给既定的条件下，充分有效地使用现有教育资源[2]，对于继续医学教育则是在多种继续教育资源并存的情况下，保证优质教育资源的充分利用，从而取得较好的教育质量和教育效果，这是继续医学教育工作中必须重视的问题。教育质量是继续医学教育可持续发展的生命线[3]，目前对教育质量管理的主要手段是学习效果评价[4]，主要是采取终结性评价方法对教育项目的教学质量和效果评价[5]。教育项目参加率反映学习者对各类项目的需求状况，本质是对教学层次与内容的需求，有收益率则反映学习者以评价主体身份学习后对参加的教育项目的收获和教学质量认定[6]。本次调查显示两级医院人员参加率高的前3位项目是本院举办的省级项目、互联网远程国家级和省级项目，但这3类教育项目却是有收益率最低的项目，此3类项目覆盖面大，费用低甚至无费用，资源获取容易，参加人数多，部分人员参加主要是为了获取学分，参加率高但学习收益低，反之一些高质量的国家级项目和本省外单位举办的省级项目因学习费用不支持而不能参加，参加率低，参加率与学习有收益率背离，从总体上看继续教育效率不高。

继续医学教育投入主要是单位投入和个人投入，教育投入不足是优质教育资源利用率低的主要原因，河北省2005年的研究显示继续教育投入低和优质教育资源利用率低[7]，此次调查显示两级医院教育费用都不足医院业务收入的1%，投入低状况并未改善。教育需求是人们在一定的社会经济条件下对教育有支付能力的需求[8]，该需求分为教育机会需求和教育产品需求[9]，我国继续医学教育发展了20多年，教育资源体系已经形成，教育产品相对丰富，由于单位投入不足，个人又难以负担，导致利用优质教育项目的机会不足，增加单位投入是提高优质教育项目参加机会的重要措施。医院要建立和完善继续医学教育的经费管理制度，提高单位费用负担比例，支持卫生技术人员参加高水平的教育项目。

3.2 对基层医院人员的继续教育应给与更多的关注

教育与经济发展水平相适应并受其制约[10]，地方的经济水平决定医院的经济效益，直接影响医院对继续医学教育的投入。二甲医院和三甲医院存在固有差别，基层二甲医院的经济状况远不如城市三甲医院，医院人均收入低，继续教育支持能力差，与三甲医院比，二甲医院特别是县级二甲医院人员参加继续教育项目学习主要是个人出资，单位投入明显不足[11-12]。县级医院远离教育资源密集的城市，继续教育面临3少即教育信息少、教育资源少、教育经费少的现状，不易获得质优的教育产品，难以满足广大卫生技术人员的学习需求。因此要加强教育资源建设特别是覆盖面较大的省级教育项目和互联网远程教育项目建设，要在教育资源建设上注意向基层单位倾斜，推出更多适合基层医院的教育项目，增加优质教育项目的覆盖面。互联网远程教育项目在内容上要特别注意适合基层临床工作的特点，提出更加贴近临床的教育项目，提高继续教育课程的针对性、实用性和时效性，使学习者学有所获。