邢盼盼，马宇锋,2，李彧

(1山西医科大学口腔医学院·口腔医院，太原030000；2山西医科大学第二医院)

颞下颌关节紊乱病(TMD)临床主要表现为下颌运动异常、疼痛、弹响、杂音及咀嚼问题，部分患者可出现头痛、口面疼痛、颈痛或肩胛骨疼痛等非特异性表现[1]。国外文献报道TMD发病率高达20%，以20～40岁最多见[2]。国内学者[3]对我国5所口腔医学院校898名本科生进行调查发现TMD发病率高达61.9%，其中疼痛和关节弹响最多见。TMD病因复杂，个体差异大，诊疗困难。Dworkin等[4]首次提出TMD的研究诊断标准，此分类方法是“双轴诊断”，轴Ⅰ是临床和影像学诊断，轴Ⅱ是对疼痛、功能障碍及精神心理状态进行评估。2005年我国学者进一步提出TMD双轴诊断标准[5]。2014年国际牙科研究学会提出最新TMD分类及诊断标准[6]，将TMD临床诊断分为疼痛性疾病和关节疾病两大类。目前TMD诊断通常要参考病史、体格检查及影像学检查结果。影像学检查在描述颞下颌关节(TMJ)的解剖学变化中起关键作用[7]。核磁共振成像(MRI)能清晰显示TMJ各组成结构[8]。然而，目前对TMD临床表现与MRI图像的一致性尚存在争议[9,10]。因此，本文就TMD的MRI图像特点及与临床症状的相关性研究作一综述。

1 TMD的MRI成像特点

TMD影像学检查方法主要包括X线平片、关节体层片、关节造影、CT、MRI检查[11]。X线平片评估软组织效率不高，且无法完全避免组织重叠的干扰[12]。CT较X线平片精密性更高，可避免组织重叠干扰，然而对于软组织(如关节盘)改变的显示效果不佳，且射线辐射量较高[13]。关节镜可直视TMJ各组织形态结构的变化，但为有创检查，较难推广[14]。超声检查虽无辐射且可动态监测TMJ，但其准确性与敏感性较差[8]，MRI能够清晰地显示TMJ各组织的解剖结构，包括关节盘和髁突的形态位置变化、咀嚼肌、关节渗出等，具有无创性，已成为诊断TMD最常用的影像学检查手段[8]。

对TMD的MRI图像采集一般使用颞下颌关节专用表面线圈进行扫描。庄巧红等[15]通过对比研究发现3.0 T MRI 15通道头颅相控阵线圈和6通道dS Flex M表面线圈均可用于颞下颌关节MRI成像，常规成像建议使用dS Flex M表面线圈，功能成像建议使用头颅相控阵线圈。MRI成像评估最常用方案是张闭口位的斜矢状位和斜冠状位，此方法可确保图像能够捕获关节盘、髁突、关节窝的正确空间关系，并有助于确定关节盘旋转及侧向移位的变化。但临床经验表明，影像科医师对TMJ图像的解释存在很大差异。Tasaki等[16]对TMD患者及无症状志愿者进行颞下颌关节区MRI检查，将关节盘移位分为10类，提高了观察者间和观察者内部的一致性。近期相关研究表明，MRI对可复性关节盘移位的显示特异度为88%、敏感度为78%，而对不可复性关节盘移位的显示特异度为84%、敏感度为73%[10]。国外学者[17]研究发现，使用超短时间回波技术对TMJ进行MRI评估可以表征关节盘的高分辨率内部结构并对其参数进行定量，促进关节盘和纤维软骨可视化，认为此方法有助于提高MRI对TMD的诊断精度。

2 MRI图像与TMD临床症状的相关性

2.1 关节盘移位MRI图像与临床症状的相关性 关节盘是介于关节窝、关节结节与髁突之间致密的纤维软骨，在髁突运动中起稳定作用。颞下颌关节盘移位可导致颞下颌关节疼痛、弹响及下颌位置改变，影响口颌肌群及咬合，进而导致口颌系统紊乱，影响患者口腔功能，甚至对全身造成影响。由于关节盘移位发病隐匿、发病原因多样、治疗效果不稳定，因此对于其治疗时机、治疗方案的选择尚存在争议[18]。多数学者认同关节盘形态及位置的改变高度提示TMD[19]。有学者认为关节盘移位可在一定程度上预测TMD临床症状的进展，但具体相关性尚不明确。

正常关节盘的MRI影像为双凹形，在矢状位上表现为髁突12点钟方向前后10°以内，超过10°则认为发生了关节盘移位[20]。研究[21]显示，关节盘移位可引起弹响、疼痛及张口受限，并随着关节盘移位程度增加，临床症状越明显。就弹响、疼痛与关节盘移位的相关性，多数报道与上述结果一致。王美青[22]认为，关节盘移位可能是关节盘改建的影像学表现，MRI虽能清晰反映关节盘形态，但仍缺乏组织学描述，也未能对关节盘质地进行论述。有学者[23]对比TMD患者疼痛与关节盘MRI结果发现，疼痛与关节盘移位程度之间存在显著相关性，中度至重度关节盘移位者(即移位角度大于51°)疼痛发生率比正常者高9.69倍。Roh等[24]通过分析254例TMD患者双侧TMJ的MRI影像发现，78%的患者存在关节疼痛，相比关节盘位置正常者，可复性关节盘移位组及不可复性关节盘移位组关节疼痛的发生率更高。Pihut等[25]分析了上述现象产生的原因，认为当关节盘向前移位时，关节盘后带伸长并受损，双板区被压缩而产生疼痛。然而，有学者对大量TMJ的MRI影像进行研究发现约30%的无症状个体存在关节盘前移位的影像表现。因此，对于关节盘移位是病理性或生理性仍然存在争议。据此推测，关节盘移位的发生并不是引起关节疼痛的必然条件，当合并其他影响因素共同作用、超过TMJ组织的生理适应范围时可引起疼痛。目前研究表明，关节盘移位与张口受限无明显相关性[24]。但Litko等[26]对191例关节盘移位患者双侧TMJ多层MRI结果进行单变量Logistic回归分析发现，斜矢状面关节盘移位的严重程度是开口期间关节盘复位能力的预测因子。

2.2 髁突病变MRI图像与临床症状的相关性 髁突是下颌骨的主要生长中心之一。MRI可显示皮质骨及骨髓。TMD的MRI影像可观察到髁突吸收或骨赘。有学者认为关节盘后份、髁突及关节窝的位置关系是TMD病变的结构基础[27]。Orhan等[28]报道了TMD患者MRI影像中髁突的退行性变化明显多于关节结节，其特征性表现为骨赘、糜烂、缺血性坏死、软骨下囊肿和关节内囊肿，这些改变被认为是骨关节炎的影像学征象，且伴疼痛症状的TMD也有此现象。骨关节炎伴随关节软骨逐渐丧失而发生，主要与软骨下增厚有关。Stockstill[29]认为，髁突糜烂为退行性变化的早期阶段，可能发生与炎症成分相关的活跃性退行性病变，糜烂可作为疾病进展或治疗成败的因素之一。

Grossmann等[30]对200例关节炎性TMD患者进行MRI检查发现，共有28%的髁突存在骨赘。但无论性别变量如何，骨赘总是位于髁突前斜面，且骨赘与关节盘移位之间明显相关。髁突骨赘临床表现为疼痛(活动性炎症期)、张口受限、下颌骨运动障碍及关节噪音。该发现与先前研究[31]一致，表明关节盘移位可能是下颌骨髁突退行性变化的诱发因素，髁突骨赘可能是鉴别诊断关节退行性疾病的重要参考。

一些研究[32]表明，下颌骨髁突骨髓异常与TMD慢性疼痛之间存在关联；当TMJ的改建超过其适应能力时，可能会出现骨髓水肿；流体衰减反转恢复成像是临床诊断疼痛性TMJ的有效工具。应进行相关研究以确定髁突骨髓异常在慢性或急性TMD患者中是否更为普遍，是否同时存在骨赘等。

2.3 关节积液MRI图像与临床症状的相关性 关节积液是TMJ过量关节内滑液，通过MRI的T2加权相中关节空间内的高信号来识别。有研究[33]表明，关节积液与关节组织中的蛋白质及促炎细胞因子的浓度增加相关。但目前关于MRI关节积液表现与TMD临床症状的相关性仍然存在争议，尤其是与关节盘移位及疼痛的相关性争议较大。 Larheim等[34]研究发现，无症状志愿者中过半数存在少量关节积液，主要位于关节上腔和关节盘前外侧凹陷处，约1/5的志愿者存在中度积液。而Westesson等[35]认为关节积液普遍存在于TMD患者，在不可复性盘前移位中发生率可达50%，在可复性盘前移位中可达发生率40%，但关节积液在关节盘位置正常的关节中也可见。Khawaja等[36]对158例TMD患者进行临床检查和软组织MRI检查发现，冠状位及矢状位中关节积液和关节盘位置显著相关。据目前研究现状，我们推测一定量的关节积液可能与关节盘移位有关，但具体机制尚不明确。

近几年有学者提出关节积液与疼痛关系密切。Bas等[37]发现，视觉模拟评分(VAS)与MRI显示的关节积液之间存在显著相关性，随着关节积液的增加，疼痛程度随之加重。Park等[38]将232例伴疼痛的TMD患者按照疼痛表现分为触诊疼痛、开口疼痛、咀嚼疼痛三组，分别进行MRI检查，认为自发性疼痛与关节积液的MRI表现有关；但在各种类型的激发性疼痛中，咀嚼肌和TMJ触诊时的疼痛与关节积液的MRI表现无关。此外，有学者[39]对比TMD患者与健康志愿者单侧TMJ的MRI图像参数和关节积液中蛋白质水平，发现疼痛和功能障碍程度与关节积液和总蛋白浓度之间无相关性，但疼痛的关节更可能出现关节积液。以上结果均表明MRI显示的关节积液可在一定程度上反映TMJ的疼痛症状。然而，也有学者对此持怀疑态度。Thomas等[40]对TMD患者进行回顾性队列研究，结果表明MRI所示关节积液与TMJ退行性病变及关节盘移位显著相关，但与疼痛、张口受限或关节镜检查结果无明显相关性。笔者认为，不同研究结果的差异性可能与研究样本量差异有关，且在MRI检查中，关节积液的量化较困难，因此测量的可靠性和有效性值得商榷，可能导致对疼痛的错误评估。

综上所述，MRI因其对软组织成像的独特优势及无创性可在一定程度上提高TMD的诊断精度。多数学者认为TMD症状产生的原因多样，没有单一的MRI图像指标可作为TMD症状的预测因子。随着对TMJ的MRI影像研究不断深入，相信未来MRI对TMD诊断的精确性会更高。