申子龙，赵文景

首都医科大学附属北京中医医院(北京100010)

张锡纯是中国近代史上著名医家，为中西汇通派的代表人物，其所著《医学衷中参西录》影响深远，被誉为“第一可法之书”。虚喘古代医家多责之于肺肾两脏，如《类证治裁》认为:“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”叶天士在《临证指南医案》中亦有“在肺为实，在肾为虚”之说。张锡纯治疗喘证临床经验丰富，对于虚喘提出了其独特的认识，纵观《医学衷中参西录》一书，张锡纯将虚喘分成肾不纳气之喘，脾胃虚弱、胃气上逆之喘，大气下陷之喘，劳瘵作喘四个类型，试分别论述，以期对我们临床治疗虚喘有所启发。

1 肾不纳气，气机上逆

张锡纯认为肾不纳气虚喘不仅在于肾失封藏、肾失气化，更与冲气上逆、胃气上逆、肝气上逆密切相关，如“有时肾虚不能统摄其气化，致其气化膨胀于冲任之间，转挟冲气上冲，而为肾行气之肝木，至此不能疏通肾气下行，亦转随之上冲……此乃喘之所由来，方书所谓肾虚不纳气也。”“有时肾虚气化不摄，则上注其气于冲……则冲气又必上逆于胃，以冲上连胃也。由是，冲气兼挟胃气上逆，并迫肺气亦上逆矣，此喘之所由来也。”《针灸甲乙经》云：“冲脉者，起于气沖，并少阴之经，侠脐上行，至胸中而散。”指出足少阴肾经与冲脉、足阳明胃经相交会。《内经》云：“冲脉为病，逆气里急”“六腑以通为用”。指出冲脉之气、胃气均以下行为宜。肾为气之根，肾失气化、肾失封藏势必会影响下焦之气机紊乱，使得气机上逆，影响到冲脉、肝、胃、肺功能的正常发挥，虚喘发作。张锡纯对冲脉理论有突破性认识。他认为冲脉虽为血海,但亦主气,调节气机的升降。冲脉的病理变化主要由于胃失和降、肾不纳气、肝失疏泄、大气下陷,导致冲气上逆,究其根本为气机上逆,与胃、肾、肝等脏腑密切相关。冲气上逆之病甚多，并非仅与妇科病症有关，更可导致各种内科杂病[1]。

张锡纯对于肾不纳气的治疗是以针对肝肾阴虚、冲气失摄为主要治疗切入点。具体包括填补下焦真阴、敛浮阳、补脾阴、补益元气几个方面[2]。具体治疗，张锡纯提出：“当治以滋阴补肾之品，而佐以生肝血、镇肝气及镇冲、降逆之药。”在补肾的同时，重视镇冲降逆，发前人之未所发，代表方剂参赭镇气汤、薯蓣纳气汤，其中参赭镇气汤主治“阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势，亦治肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降作满闷”，其脉象可见“脉浮而微数，按之即无或其脉迟部无根，寸部摇摇或上盛下虚”。薯蓣纳气汤主治“阴虚不纳气作喘逆”，其脉象多见细数。二者共同之处有：①病机均有“肾虚不纳，冲气上逆”；②组成均有山药、芍药、山萸肉、龙骨、苏子。不同之处在于:①参赭镇气汤病机特点在于“阴阳两虚，阳虚则元气不能自摄，阴虚而肝肾又不能纳气，故作喘也”；薯蓣纳气汤病机特点在于“阴虚不纳气”。二方虽共用山萸肉、龙骨，但各自用意不同，参赭镇气汤意在收敛元气，更用“人参，借赭石下行之力，挽回将脱之元气”“引气归元”，前者补气生津固脱功大；后者降逆安冲凉血效良。参赭并用，一温一凉、一升一降，升补相使，相反相成，补气降逆固脱，凉血安冲，催生之功益彰。二药相伍，用于治疗虚劳喘嗽，或脾胃真气外泄，冲脉逆气上干之证，或阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势，或肾虚不摄，冲气上干，或吐衄证，其人下元虚损，中气衰惫，冲气、胃气因虚上逆等证[3]。薯蓣纳气汤意在“补肝即以敛肾”，以配合山药、熟地补肾阴。

2 脾胃虚弱，胃气上逆

脾胃位居中焦，脾主升清，胃主降气，《临证指南医案》言：“脾宜升则健，胃宜降则和。”故言为气机升降之枢纽，脾胃升降失调，亦可以影响肺、肾之气机升降出入，从而导致喘证发生，故张锡纯指出：“是以论喘者恒责之肺、肾二脏，未有责之于脾、胃者。不知胃气宜息息下行，有时不下行而转上逆，并迫肺气亦上逆即可作喘。” 主方滋培汤，主治“治虚劳喘逆，饮食减少，或兼咳嗽，并治一切阴虚羸弱诸证”。方中“重用山药以滋脾之阴，佐以于术以理脾之阳，脾脏之阴阳调和……胃气或易于上逆，故又宜以降胃之药佐之，方中之赭石、陈皮、牛蒡是也。且此数药之性，皆能清痰涎利肺气，与山药、玄参并用，又为养肺止嗽之要品也。用甘草、白芍者，取其甘苦化合，大有益于脾胃，兼能滋补阴分也”。本方立足于恢复脾胃功能，在健脾益胃的基础上，重视和胃降逆治法。张锡纯论喘着眼点于脾胃，即脾胃自病可以致喘；肝肾不足，冲气挟胃气上逆迫肺亦可致喘；肝气、肝火致胃气上逆仍可作喘[4]。治疗认为健脾益胃之品多壅碍胃气，故补脾时常配伍和胃通降之药，临床上多以厚朴、生赭石、鸡内金配伍黄芪、人参、山药等健补脾胃之药，再佐以陈皮、山楂开运中气，牛蒡子从上焦肺气顺降胃气，顺其升降之性，调其升降之机。

张锡纯谓脾胃乃后天之本，其引《易经》中的“至哉坤元,资生万物”，来阐述脾胃为人一身之本的思想，又把李东垣“扶脾阳”的脾阳学说和叶天士“益胃阴”的胃阴学说两者相结合，创立了脾胃学说[5]。张锡纯从脾胃论治虚喘有别于前人，如李东垣认为“脾胃一虚，百病由生”“火与元气不能两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。故脾胃之证，始得之则气高而喘，身热而烦”，认为其虚喘病机在于脾胃气虚，阴火上冲，主方应以补中益气汤补中益气、甘温除热。张景岳认为“若脾肺气虚者，不过在中上二焦”“脾肺气虚，上焦微热微渴而作喘者，宜生脉散主之”，指出脾胃虚弱，土不生金，因而可导致脾肺气虚作喘，虽与脾胃功能相关，但其治疗重在补肺，故用生脉散补益肺之气阴。他们均认识到虚喘病机的发生与脾胃虚弱有关，但三位医家侧重点不同，李东垣主张“阴火上冲”，张景岳认为“土不生金”，张锡纯重视“胃气上逆”，因而他们立法处方有别。

3 大气下陷

《黄帝内经》首创“大气”之名，最早阐述了大气的来源、部位、生理与病理特性；张仲景沿用继承了《黄帝内经》“大气”一词，对后世医家继续深入研究大气起到了推动作用。喻嘉言首创“胸中大气”名称，为张锡纯系统研究胸中大气说提供了前提和依据。张锡纯首创“胸中大气下陷”，并系统地阐释了胸中大气和胸中大气下陷，标志着胸中大气及其下陷学说的完善成熟[6]。张锡纯认为大气即《内经》所言宗气，如“宗气即大气，其为生命之宗主，故又尊之曰宗气”。其来源主要包括三方面，元气、水谷之气和呼吸之空气，如“大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。”“大气伤损可补助也，以其为后天气也，药物饮食及呼吸之空气皆其补助培养之料也。”大气的功用在于“能撑持全身，振作精神，以及心思脑力、官骸动作，莫不赖乎此气。”“不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领矣。”主方为升陷汤，主治“治胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘……种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。”大气位居胸中，上走息到以行呼吸，又贯心脉，以行血气，故大气下陷，呼吸不能，而发喘促。临床上还可随兼证之不同，均以生黄芪为主药配伍施治:大气下陷兼心肺阳虚者用回阳升陷汤；大气下陷兼气分郁结者用理郁升陷汤；脾气虚极下陷者用醒脾升陷汤。纵观《医学衷中参西录》一书，张锡纯临证运用黄芪有不少创新之处，获效甚多，其所用黄芪都特别写明生黄芪，“欲存其本性也”，他认为：“黄芪入汤剂生用即是熟用，不必先以蜜炙。若丸散剂中宜熟用者，蜜炙可也。若用治疮疡，虽作丸散，亦不宜炙用[7]。”黄芪味甘微温,具有健脾补中、升阳举陷、益卫固表、利尿、托毒排脓的作用，临床应用广泛，常被用于治疗表虚体弱所致的自汗、气虚水肿，疮疡溃破、虚喘、脏器下垂等内伤杂病，往往可取得较好效果[8]。

张锡纯认为大气下陷之喘应于肾不纳气之喘相鉴别，前者主要责之于气机下陷，而后者主要责之于气机上逆，同为气机升降紊乱，但立法处方迥异。二者鉴别要点在于 “大气下陷者，虽至呼吸有声，必不肩息。”肾不纳气之喘“其剧者必然肩息”。“大气下陷之喘，其脉多迟而无力，尺脉或略胜于寸脉”“不纳气作喘者，其脉多数，或尺弱寸强”。此外升陷汤应与补中益气汤所治之虚喘相鉴别，二者相同之处组成共用黄芪、升麻、柴胡，鉴别要点在于前者病机在于大气下陷，呼吸不利，后者病机在于中气亏虚，阴火上冲。前者主证特点在于“气短不足以息，努力呼吸，有似乎喘”，后者主证特点在于“气高而喘，身热而烦，头痛”；前者脉象特点在于“脉沉迟微弱，关前尤甚”，而后者脉象特点在于脉洪大。张锡纯认为中气下陷日久可导致大气下陷，此时可予“升陷汤中，去知母加白术数钱。若但大气下陷，而中气不下陷者，白术亦可不用，恐其气分或有郁结，而芪、术并用，易生胀满也”。

4 劳瘵作喘

肺结核病全身虚衰者，多属劳瘵；重症虚损，亦属劳瘵。张锡纯指出“劳瘵之证，阴虚发热者居其强半”“劳瘵之人，其血必虚而且瘀，故《金匮》谓之血痹虚劳。”因此劳瘵作喘的病机特点在于阴虚发热，多兼瘀滞，张锡纯在《医学衷中参西录·阴虚劳热方》重点介绍了治疗劳瘵的方剂，如资生汤、十全育真汤、醴泉饮、一味薯蓣饮、参麦汤、沃雪汤、水晶桃。可见劳瘵作喘不同于一般虚喘。如资生汤“主治劳瘵羸弱已甚，饮食减少，喘促咳嗽，身热脉虚数者。亦治女子血枯不月。”是为治疗脾胃为病导致的虚损劳热性疾病而设，其与滋培汤虽均从脾胃入手，病机均有脾胃虚弱，组成均有山药、白术、牛蒡子、玄参，但二者用意不同，前者多兼瘀滞，更用鸡内金“化有形郁积”，此外“鸡内金，鸡之脾胃也，为健脾胃之妙品，脾胃健壮，益能运化药力以消积也。”后者突出胃气上逆，故用陈皮、代赭石以降胃气是也。

张锡纯在“阴虚劳热方”一节末提到既济汤和来复汤，二者所治虚喘为病情危重，又应与上述所论虚喘有别，如“既济汤治大病后阴阳不相维系。阳欲上脱，或喘逆……阴欲下脱，或失精，或小便不禁，或大便滑泻。”其病机特点在于阳欲上脱，阴欲下脱，阴阳即将离决，“故方中重用熟地、山药以峻补真阴，俾阴足自能潜阳。而佐以附子之辛热，原与元阳为同气，协同芍药之苦降，自能引浮越之元阳下归其宅。”“来复汤治寒温外感诸证，大病瘥后不能自复……或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息，诸证若见一端，即宜急服。”其病机特点在于元气欲脱，故重用救脱之第一要药山萸肉，辅以生龙骨、生牡蛎以收敛元气，三者配伍一方面可加强收敛之功，以救脱、止血、敛汗、收敛心气[9]。

综上所述，张锡纯对虚喘论治提出其独特的认识，如他认为肾不纳气虚喘与冲气上逆、胃气上逆、肝气上逆密切相关，治疗应在补肾的同时，要重视镇冲气、镇胃气、镇肝气，发展、创新了肾不纳气的治法，方剂常用参赭镇气汤、薯蓣纳气汤；创造性提出了“大气下陷”理论，并创制了升陷汤、回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤，丰富了虚喘论治内容。可见张锡纯在论述“虚喘”及组方用药的过程中，“五脏一体”观为其主导，在治疗虚喘上重视维护五脏气机的正常运行；虚喘不仅属肺在肾，而且与脾胃、肝及心关系密切。总体上讲，张锡纯总以“辨证论治”为纲，组方立足五脏，以维护五脏正常功能为指导来治疗虚喘[10]。与此同时，张锡纯在虚喘的鉴别诊断上，特别重视脉象的细微差别，如升陷汤为“沉迟微弱，关前尤甚”，参赭镇气汤为“上盛下虚”。治疗喘证擅用对药山药、牛蒡子，人参、代赭石，生黄芪、知母，生黄芪、山药，山药、白术，龙骨、牡蛎，麦冬、半夏，如其中山药、牛蒡子，山药味甘性平，既能健脾补气，又能益肺滋肾，其性补而不滞，滋而不腻，为平补三焦之良药，张锡纯言其“补肾兼能补肺，且饶有收敛之功，其治喘之功最弘也”， 故用治“肺虚之咳逆，肾虚之喘促，山药最良”。 牛蒡子性寒滑利，辛散苦降，入肺经既可辛散肺气，又可苦降肺逆，与山药同用，散敛相济，补泻兼施，广泛应用于肺肾两虚之咳喘[11]。可见深入研究张锡纯对虚喘的论治，对我们拓宽临床思维，提高治疗虚喘的临床疗效有重要现实意义。