吴林蔓 霍介格 李灵常 房栋

（1南京中医药大学2016级硕士研究生 江苏南京 210023；2南京中医药大学附属中西医结合医院江苏南京 210028；3江苏省镇江市中西医结合医院 镇江 212000）

原发性肝癌（简称肝癌）是发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，病死率高，占我国恶性肿瘤死亡率第二位[1]。尽管目前西医治疗肝癌取得了较大的进展，但大多数肝癌病情发展较迅速，疗效有限，预后欠佳[2]。中医治疗通过辨证论治在控制肝癌病情发展，提高患者生活质量上有独特的优势。霍介格教授是江苏省中医药研究院主任中医师，博士生导师，师承国医大师周仲瑛教授及徐荷芬教授，从事中医肿瘤临床工作近30余年，经验丰富，对肝癌的治疗提出了消补兼施的治疗原则。现将霍介格教授治疗肝癌的临床思路总结如下：

1 对肝癌病机证素的认识

肝癌一病，归属于中医学“胁痛、臌胀、癥积、黄疸、脾积、肝积”等范畴。本病是由于脏腑气血亏虚，加之七情内伤、脾虚湿滞、六淫邪毒入侵等使气、血、湿、热、瘀、毒互结而成，本病发生的根本病机在于正虚邪积。霍师指出本病病机总属本虚标实，本虚应责之脾肝肾，标实应责之气滞、血瘀、水湿、癌毒，临证治疗肝癌时，强调辨证论治，并根据病情的发展，辨清虚实，标本兼顾，坚持消补并施的治疗原则。

1.1 湿瘀热毒是核心病机 霍师认为湿瘀热毒是肝癌发生的核心病机。素体阴阳失调，正气虚衰，感受邪毒，加之七情郁结，肝病日久，肝失疏泄，气机不利，可致血运失常，气滞血瘀。一则气滞肝郁日久，化热化火，火郁成毒；二则亦可影响脾胃之气的升降，从而脾胃功能失常，脾虚则饮食不能化生精微而变为痰浊，痰湿内生，湿邪化热，湿热蕴毒，湿瘀热相互搏结，日久可成肝积。

1.2 癌毒是发病关键 湿瘀热虽是核心病机，但肝癌的发病关键还是在于癌毒。国医大师周仲瑛教授曾指出肝癌的形成虽以正虚为基础，但癌毒侵袭为其必然条件[3]。肝病日久，加之情志不畅，肝失疏泄，气机失调，气滞血瘀，日久正气亏虚，癌毒欲成，可渐生成瘤。瘀血一旦形成，亦可进一步影响和加重气机郁滞，即所谓的“血瘀则气滞”，气机失调，则脾虚不能运化，致使津液输布不利，水液代谢障碍，进而痰浊内生，日久湿邪化热。气滞、血瘀、痰浊、湿热蕴于脏腑，相互胶结，形成癌毒，积于胁下，发为本病。而癌毒具有隐匿性，癌毒未发病时，症状不显，较难察觉，一旦发病，则已至中晚期，情况严重，且癌毒易于扩散转移，预后极差。

1.3 久病多耗伤真阴 肝藏血，肾藏精，精血同源。霍师指出肝癌日久，肝脾不调，肝阴血耗伤，肝病及肾。由此可见，肝癌发展到后期，势必耗伤真阴。其中，年老体虚患者，正气亏虚严重，体内湿瘀热搏结，日久必导致肝肾阴虚。此外，接受过手术或放化疗的患者，更易损耗肝之阴血，病程迁延日久，则耗伤真阴。

2 分期辨治，证症结合

霍师临证时将肝癌分为隐匿期、发病期、缓解期、终末期四期。隐匿期肝癌多无明显临床表现或有较轻的症状、体征，较为隐匿，很难通过症状观察发现，但可通过CT/MRI、超声检查等发现。发病期肝癌患者大多是有手术切除或介入治疗的指征，或通过新辅助化疗后能进行手术切除者，临床常见乏力、肝区疼痛、纳差、腹胀、便溏等症状。缓解期患者大多已去除病灶并未见转移，或通过化疗、靶向药等进行治疗的患者。终末期肝癌患者已失去手术或介入治疗的机会，并多伴有腹水、黄疸、各处转移等恶性病变。据此，霍师提出治疗肝癌时应辨明疾病发展的程度，并结合患者的证候及症状来明确治法，即“分期辨治，证症结合”。

2.1 隐匿期-邪盛正未衰 此期肝癌患者一般无明显症状及体征，少数患者可见纳差、日渐消瘦、胁肋隐痛、乏力等症状，但很难被人们所重视。此期的病机多以邪实为主，常因情志失畅，肝失疏泄，以致气机不利，气滞血瘀，进而影响脾胃之气的升降，从而使脾胃功能失常，临床可见脾胃失调症状。霍师认为，此期处于邪气盛而正气未衰，多见肝旺乘脾、木郁土壅证，治疗应以疏肝行气为主，辅以健脾和胃。

2.2 发病期-正气受损，邪气壅实 发病期患者多见肝郁脾虚、湿热瘀结证，临床可见乏力、肝区疼痛、纳差、腹胀、便溏或便秘，或可见双下肢轻度水肿等。此期患者在身体素质允许的情况下，往往首选手术切除、介入等治疗。霍师指出，情志不遂，气滞肝郁日久，化热化火，火郁成毒；脾虚则饮食不能化生精微而变为痰浊，运化失常，痰湿内生，形成肝积；部分患者在接受介入（TACE）、消融术或新辅助化疗后，正气受损，胃肠道功能紊乱，因此治疗多消补兼施，祛邪与扶正并重，临证多采用疏肝理脾、化湿行瘀，伍以清热解毒之法。

2.3 缓解期-正邪驳杂，复感外邪 霍师认为此期患者病灶多已去除或正在进行化疗、靶向药的治疗，实邪已去，正气亏虚，易感外邪，正邪驳杂。临床上可见化疗后毒副反应，体倦乏力，食少纳呆，免疫力低下等。对于此期患者，霍师多辨证论治，证症结合，在扶正的同时，祛除所感新邪，同时配伍抗癌解毒之药，防止肝癌的复发转移。

2.4 终末期-正气亏虚而邪气盛 肝癌终末期，癌毒日久，肝脾不调，肝阴血耗伤，而肝藏血，肾藏精，精血同生，正如《景岳全书》中所说：“五脏之伤，穷极必肾”。肝癌发展到后期，势必伤肾。临床可见上腹部胀痛、低热汗出、形体消瘦、口干、腰膝酸软、舌红少苔或夜尿增多，病久则见身冷恶寒、腰膝冷痛、便溏等症状。霍师指出癌毒日久伤正，病情发展至晚期，正气虚而邪气盛，临床多见肝肾亏虚证。李中梓在《医宗必读》中提出了“乙癸同源，肝肾同治”的理论观点。故霍师在此期注重滋补肝肾，消补兼施，兼以扶正。

3 用药特色

肝癌初起常因七情郁结，肝失疏泄，肝病日久，以致气机不利，气滞血瘀，进而影响脾胃之气的升降，从而使脾胃功能失常。湿瘀热毒为其核心病机，其中痰湿病机的发生发展又与脾胃功能密切相关，根据霍师多年的临床经验，肝癌患者几乎都伴随着消化道功能失常的症状，故而霍师指出调理脾胃应当贯穿肝癌治疗的始终。

3.1 调肝理脾，不忘顾护肝阴 霍师在肝癌隐匿期多用柴胡疏肝散为基本方，常用药有醋柴胡、炒枳壳、陈皮、制香附等，并适当配伍健脾和胃的药物，如白术、神曲、茯苓、薏苡仁等，在行气疏肝时，注意顾护肝阴，以防行气太过而劫伤肝阴，常配伍白芍、甘草等柔肝养阴、缓急止痛之品。

3.2 化湿行瘀，慎用活血之药 肝癌发病期，霍师多以逍遥散、龙胆泻肝汤为基础方疏肝理脾、清泻肝胆湿热。脾虚症状严重者，多合并香砂六君子汤益气健脾，常用药有党参、白术、半夏、砂仁等。配伍麦芽可使补而不滞，亦能加强疏肝；湿热较重者，可加用猪苓、垂盆草、车前子、郁金、马鞭草；舌苔浊腻者，可配伍苍术、草果、厚朴等；瘀毒明显者，常配伍活血化瘀药。现代研究表明肝癌患者大多合并凝血功能异常[4]，故使用活血化瘀药物时应注意避免肝癌患者出血情况的发生，若凝血功能正常，则可配伍逐瘀破血药，如三棱、莪术、水蛭、斑蝥等；若凝血功能异常者，则应配伍活血止血药，如当归、三七、蒲黄炭、赤芍等，且在治疗过程中，应密切关注患者是否有出血倾向。

3.3 滋肝补肾，尤重调理脾胃 患者在终末期时大多久病及肾，耗伤真阴，故霍师在临证之时常用一贯煎化裁，常用药有北沙参、麦冬、生地、枸杞子等。而运用滋阴药时，易滋腻碍胃，故常配伍陈皮、砂仁、佛手、厚朴等药理气健脾，使补而不腻。如肝郁日久化火，火热耗伤肝阴，肝血暗耗，辨证之时多配伍女贞子、旱莲草、枸杞子等药滋阴养血；若真阴不足，虚火内灼症状严重，可配伍炙鳖甲、地骨皮等药滋阴清虚热；若偏于脾肾阳虚者，可以四逆汤加减；若黄疸症状较重，常佐以茵陈、金钱草、秦艽、虎杖等利胆退黄药；若腹水症状较重，常佐以泽泻、玉米须、冬瓜皮、冬瓜子等利水渗湿。

4 重视身心同病，减轻负面情绪

霍师在长期临床工作中发现，多数患者在得知病情之后，会出现精神负担，焦躁不安、易怒抑或是丧失了对生活的信心，从而加重肝气郁结不舒，乃至失眠，严重者会产生消极治疗的想法，故而霍师指出在治疗过程中，更应注重患者的心理引导，耐心倾听，细心解答，鼓励患者积极生活，减轻其负面情绪，增强患者的求生欲望，并指导家属重视患者的饮食调养，让患者感受到家人的温暖及关爱，同时辅以中药解郁安神，常用药物多有合欢皮、远志、郁金等，以此缓解患者紧张情绪。

5 病案举隅

患者，男，61岁，2016年3月17日初诊。患者既往有“慢性乙肝、高血压病”病史。患者2015年12月因上腹疼痛于我院查CT示：肝占位伴包膜下出血，另肝实质内多发小类圆形低密度影，腹盆腔积液，并于急诊全麻下行“肝部分切除术”，术后病理：中分化肝细胞癌伴片状坏死，肿瘤突破包膜，手术切缘未见肿瘤累及，距肿瘤最近处1 mm，周围肝组织符合慢性炎症，汇管区见钙化的血吸虫卵。查谷丙28 U/L，谷草 35 U/L，AFP 5.36 ng/ml。刻下：纳谷可，二便正常，夜寐安，疲劳不显，下肢肿软无力，苔薄白，质淡胖，脉细弦。西医诊断：肝癌术后。中医诊断：肝癌病（肝郁脾虚）。治以疏肝行气、健脾燥湿。方药组成：柴胡10 g，川芎10 g，炒白术15 g，茯苓15 g，厚朴6 g，山药20 g，炒薏苡仁20 g，黄芪 15 g，陈皮10 g，苍术 6 g，砂仁 3 g（后下），法半夏 10 g，蜀羊泉15 g，石打穿15 g，炒麦芽15 g，炒谷芽15 g。14剂，水煎服，每日1剂。2016年4月14日二诊：纳谷可，大便正常，夜尿频，下肢酸软，苔薄白，质淡胖，边有齿痕，脉弦细。在前方基础上改厚朴10 g，加通草6 g。14剂，水煎服，每日1剂。2016年5月5日三诊：复查CT（2016年4月29日）示：肝癌切除术后改变，较前肝左叶及邻近包膜下低密度减少；原肝右叶异常强化区范围似有减少；肝囊肿；右肾囊肿；前列腺增生症。患者诉夜尿3～4次，下肢酸软改善，大便成型，夜寐安，苔薄白，质淡红，脉弦细。在首诊方基础上加枸杞子15 g，猪苓15 g。14剂，水煎服，每日1剂。此后以此方随症加减，服药至今，病情稳定，未见反复。

6 讨论

患者既往有慢性乙肝病史，迁延至今发展成为肝癌，肝郁日久，气机不利，脾胃气机升降失调，加之手术切除术后，脾胃之气受损，脾虚不能运化，痰湿内生。该患者初诊时以脾虚湿滞的症状为主，因湿性重浊趋下，易袭阴位，故患者下肢肿软无力。治以疏肝行气、健脾燥湿，消补并用，扶正而祛邪。方中柴胡、川芎、陈皮疏肝行气，茯苓、厚朴、法半夏、山药、薏苡仁、苍术、砂仁燥湿健脾，蜀羊泉、石打穿解毒抗癌，佐以炒谷、麦芽，补而不滞，亦可疏肝健脾。甘淡之茯苓、甘苦温之白术，二者相配，则健脾祛湿之功益著。黄芪具有补气利尿退肿之功，方中配伍黄芪，意在治疗其下肢肿软无力之症。复诊时患者诉下肢酸软，夜尿频，舌边有齿痕，脾虚湿滞症状较为明显，故改厚朴10 g，加通草6 g，以增强健脾化湿利水之功，故而再次复诊时，下肢酸软改善。肝癌的病程较长，其病机虚实夹杂，标本互见，故消补兼施，扶正祛邪应贯穿整个治疗过程，还应辨期论治，结合患者的证型及临床表现拟方用药。