聂志刚 万常俊 吴运瑶 胡珂

（1江西中医药大学2016级研究生 南昌 330004；2江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

复发性口腔溃疡，中医称为“口疮、口糜”，是反复发生在口腔浅表性黏膜的溃疡，溃疡表面覆盖黄白色假膜、周围红肿、中央凹陷、大小不一，呈圆形或椭圆形，伴有灼热疼痛感，具有周期性、迁延性和自愈性等特点，一般1周左右可自行愈合，极少数有恶变的可能[1]。目前对于该病的发病原因及致病原理尚不明确，西医多以对症处理为主，以缓解疼痛、促进疮面愈合和延长间歇期为治疗目的，尚缺少独特的治疗手段。因其频繁发作，缠绵不愈，发作时疮面灼痛明显，影响患者的食欲、说话和情绪等，对患者的生活质量造成了极大的不良影响。胡珂教授为江西省名中医，主任医师，硕士生导师，第一批全国优秀中医临床人才，第五批及第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，行医30余载，临床经验丰富，尤擅于消化系统疾病及相关疑难杂症的中医辨证论治，对于诊治复发性口腔溃疡经验独到，疗效颇佳。本文将胡珂教授诊疗复发性口腔溃疡的经验进行了整理。现报道如下：

1 胡珂教授认为口腔溃疡的发生与脾胃关系密切

对于口腔溃疡的病因病机，历代医家观点不一。《素问》云：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮”，“火气内发，上为口糜”，指出口疮多以火、热为邪。而清代沈金鳌曰：“凡口疮者，皆病之标也，治当推求其本焉”，“总之人之口破，皆由于火，而火必有虚实之分”，进一步指出火、热邪亦有虚实之分。《诸病源候论·口舌候》谓：“脏腑热盛，热乘脾气冲于口舌，故口舌生疮也”。提示口疮由脾胃积热，循经上炎发于口。《圣济总录·口疮》云：“口疮者……有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论，当求其所受之本也。”说明脾胃虚弱是该病重要的病因病机。胡珂教授认为口腔虽是复发性口腔溃疡的病变部位，但脾经上夹咽连舌本，散舌下，脾气通于口，故其多由脾胃病变而发。多由饮食不调，贪食生冷、厚味、辛辣燥烈之品，损伤脾土，致使脾胃中虚，中土失运，湿浊内生，郁久则成湿浊蕴热之势；若湿热胶结，久困中州，灼伤胃阴，日久不愈，以致于湿热未尽而阴液暗耗；或素体胃阴不足，脾失健运，致脾胃失和，津液输布不利，停为水湿，胃为阳土，从阳化热，湿热乃成，蕴而上蒸，灼伤口腔脉络；或因劳倦内伤，思虑过多，导致脾胃虚馁，升降无权，清阳无力上升反而下陷，阴火上炎而熏于口则发为溃疡。故胡珂教授认为，该病需首辨虚实，然脾胃虚弱是其发病之病因病机关键所在。故根据“治病必求于本”的原则，当从脾胃论治，以脾虚为本，火、湿、热是本病发病的关键因素，在健脾的基础上辨证施治，辅以清热化湿，或滋阴降火，或益气升阳，共奏标本兼治之效。

2 脾胃论治，审病求因

2.1 脾胃虚弱，湿热困脾 脾胃居于中焦，斡旋气机之处。脾主运化，胃主受纳，运化水谷精微以化生气血，充养机体。脾开窍于口，其华在唇，同时脾、胃经游行于口腔，故复发性口腔溃疡发病与脾胃功能失调有着密不可分的关系。当今社会之人，为生计繁忙奔波、生活节律失衡、偏嗜肥甘厚味之品，伤及脾胃，以致脾胃亏虚，中焦运化不及，湿浊内生，久则湿郁化热，湿热乃成，湿热之邪循经而上，腐蚀肌膜而产生口腔局部溃疡糜烂；湿热内结，虚实夹杂，病势缠绵难愈，反复发作。对此，胡师常选用甘草泻心汤加减治疗此类中焦亏虚，湿热蕴脾患者，《金匮要略》中，该方用于治疗“狐惑病”，胡师以该方治疗复发性口腔溃疡，疗效甚佳。方中重用生甘草清热解毒为君药；黄芩、黄连苦寒降逆以泄热和胃；法半夏、干姜辛温以通中焦之郁遏，调畅气机，则上下条达；同时合黄芩、黄连以平调寒热；佐以党参、大枣甘温益气健脾；同时胡师常于方中加入黄芪15～30 g以补中益气，托毒生肌。诸药相辅相成，共奏寒温并用，辛开苦降，攻补兼施，阴阳并调之效，从而调理脾胃，杜病之源。胡师在临床实践中体会到，大凡复发性口腔溃疡，出现脾胃虚弱，湿热中阻，寒热错杂，升降失和者，使用该方往往疗效甚佳。

典型病例：陈某，男，28岁，2017年8月10日初诊，反复口腔溃疡5年余就诊。患者近5年来易发口腔溃疡，可自愈，但极易反复发作，以舌尖、舌根和下唇为主，溃疡点绿豆大小，周围红肿，疼痛明显，咽壁红肿，腹胀；进食油腻之物明显；口干、黏腻；大便稀溏，1～2次/d，小便可；舌质偏红胖，苔黄腻，脉弦。西医诊断：口腔溃疡。中医诊断：口疮，证属脾胃虚弱，湿热蕴蒸。治以清热化湿，益气健脾为法。方用甘草泻心汤加减，组方：甘草12 g，法半夏10 g，干姜6 g，黄连 6 g，黄芩 6 g，党参 10 g，薏苡仁 30 g，黄芪15 g，大枣4个。服药7剂后，诉疡面有愈合迹象，疼痛减轻，遂守方加减续治1个月而愈。随访3个月诉口疮未发。

2.2 胃阴不足，湿热蕴结 由于时代变化，社会竞争激烈，生活奔波，劳心伤神等致使阴津暗损，再加上饮食结构和习惯的改变，过食肥甘，辛辣炙煿之品，更损胃阴。脾胃阴阳相互协调为用，脾体阴而用阳，胃体阳而用阴。脾用阳，方能为胃行其津液；胃用阴，才能不断为脾输送物质。如今胃阴不足，则不能腐熟，进而导致胃失和降，久而久之累及脾脏，终致脾胃失运，气机升降失调，湿浊内留，清浊之气不循常道，无以升降，壅滞中土，蕴为湿热，循经上炎而生溃疡，阴液暗耗、湿热熏蒸、虚实夹杂，使本病缠绵难愈，治疗颇感棘手。治疗当以养阴益胃，清热利湿，调畅气机为主。而甘露饮恰好养阴与利湿同用，在治法上看似矛盾的双方，却在本方中有效的将对立方有机地融合起来。方中二地、二冬、石斛益胃生津；黄芩、茵陈清热利湿；合枳壳、枇杷叶宣清化湿；甘草导师多采生用，清上炎之火，解毒愈疮生肌；同时对于口疮日久患者，喜加琥珀6 g冲服以活血通络，敛疮生肌。全方共奏养阴清热、宣清化湿之功，临床用于治疗阴虚湿热型复发性口疮，效果甚佳。

典型案例：胡某，男，31岁，2017年9月20日初诊，因反复口腔溃疡3年余就诊。患者近3年来反复口腔溃疡，身体消瘦，从事设计工作，劳思伤神，平素喜食肥甘厚味之品；刻下口腔溃疡多发，大小不一，以舌尖、口唇为主，疮面呈椭圆形，覆有白色假膜，时感疼痛；口干，饮不解渴，口臭；盗汗，夜寐欠佳，多梦易醒；纳可，每2～3天大便1次，质干；舌质略红，苔薄黄，脉弦滑偏细。西医诊断：口腔溃疡。中医诊断：口疮，证属胃阴不足，湿热蕴脾。治以养阴益胃，清热化湿为法。拟用甘露饮加减，组方：生地黄12 g，熟地黄 12 g，麦冬 15 g，石斛 10 g，茵陈 10 g，黄芩 10 g，枳壳10 g，枇杷叶10 g，栀子10 g，甘草10 g。服药7剂后诉口腔溃疡减轻，溃疡点减少；前方加琥珀6 g（冲服），在此方基础上加减调治2个月而愈。

2.3 脾虚气陷，阴火上乘 《寿世保元》云：“口疮，连年不愈者，此虚火也。”饮食不节，内伤劳倦，或失治误治，服用苦寒之药，伤及脾胃，日久不愈，脾胃虚弱，升降失宜，清阳无力上举而下陷，阴火上炎于清窍，壅滞化热，熏蒸于上则口舌生疮。李东垣认为“内伤脾胃，百病由生”，“脾胃虚则九窍不通”。劳倦内伤，脾胃元气虚衰；升降失宜，阳气不升，谷气下流，郁遏化热，湿热相合，阴火内生，僭越于上。这种“火”并非实火，而是源于脾胃亏虚，即东垣谓之阴火[2]。治疗此类阴火上炎之复发性口腔溃疡，当以益气升阳，健脾固本为法，方选补中益气汤加减。方中重用黄芪为君，其味甘微温，益气补中，升阳举陷，使下流的清阳之气回归坤土之位，而离位上冲之相火归位于下焦，又可托毒生肌，加快疮面愈合；白术、党参益气健脾为臣，脾虚日久，营血亏损；当归养血和营，合人参、黄芪以益气生血；少量升麻、柴胡以升提下陷之清气；小剂量知母、黄柏清阴火以治其标，量大恐其苦寒败胃；甘草调和诸药，共为佐使。诸药合用，使脾胃得健，元气充实以制阴火，上炎之火随之归位，口疮得除。对于中气下陷，虚火上炎之复发性口腔溃疡疗效甚佳。

典型案例：陈某，男，36岁，2018年6月13日初诊，因反复口腔溃疡多年就诊。患者多年来因反复口腔溃疡多方求治，观既往病历多用中药清热解毒，西药消炎、调节免疫力之剂，效果不佳，仍时轻时重，反复发作，常于劳累及睡眠不佳后复发或加重。刻下舌边及口唇多处溃疡点，如绿豆大小，疮面淡白，周围颜色淡红而隐隐作痛；精神倦怠，神疲气短，头晕乏力，纳少寐差，眠浅易醒；大便偏干，量少不畅；舌质略红，苔薄白；脉沉细少力。证属脾胃虚弱，清阳下陷，阴火上乘。治宜补中升阳，清降阴火，方选补中益气汤加减。组方：黄芪 30 g，党参 15 g，白术 10 g，当归 10 g，柴胡 6 g，升麻 6 g，黄柏 3 g，知母 3 g，琥珀 6 g（冲服），甘草10 g。服药10剂后诉精神状况较前改善，口腔溃疡点减少，证明辨治思路正确；在此基础上加减调治2个月而愈。

3 讨论

胡师认为，随着社会的进步，人们生活节奏的加快，饮食结构和方式的改变，复发性口腔溃疡的发病率也随之上升，发病原因虽有多种，但概之多因饮食失调、思虑过度、劳倦内伤等原因损伤脾胃，中焦转枢不力，上下气机不通，清气不升，浊气不降，导致虚实错杂，但临床上观复发性口腔溃疡患者，多以脾虚为本，兼顾他邪，随证治之。