熊鸣峰 兰琴 王腾宇

（江西省南昌市洪都中医院治未病中心 南昌 330008）

舌诊作为四诊中望诊的重要组成部分，是每一位中医师必须掌握的一项基本技能，因其直观具体性，临床应用深入而广泛。阴阳三焦舌诊定位法是在传统舌诊理论的基础上，将舌诊内容进行细化，除了注重观察舌质和舌面是否覆盖有底膜、底膜覆盖的面积、枯润的情况来辨别阴阳的虚损，还强调通过有无点状热，舌苔的白与黄、薄与厚来推断寒热湿等病邪的性质，依据上、中、下三焦的具体脏腑区域划分来定病位，同时，对一些特异性舌象表现（如横纵裂沟、舌上突起等）进行规律性总结。笔者运用阴阳三焦舌诊定位法指导临床诊疗实用性强。现报道如下：

1 阴阳为纲，三焦为目

《素问阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。强调医生临床诊察疾病，要善于运用四诊的方法，首先分析疾病的阴阳属性。舌诊作为四诊之一望诊中的重要内容，对临床辨识阴阳属性具有指导性意义。《辨舌指南》中曰：“辨舌质，可决五脏之虚实。视舌苔，可察六淫之浅深[1]”。故通过辨别舌质和舌苔，可以推断疾病的阴阳属性和脏腑的虚实。阴阳三焦舌诊定位法注重“辨舌首辨阴阳”。阴阳辨识从舌象入手，主要通过舌质和舌面白色底膜覆盖的面积多少来辨识。如舌质淡胖娇嫩是阳虚的舌象特征；舌质绛红、舌面干燥少津，少苔或无苔是阴虚的舌象特征。强调舌面之上，舌苔之下薄薄的一层底膜，这是笔者多年临床工作经验的总结，舌面的底膜就如同身体的皮肤，可以反映阳气的盛衰，舌面底膜的覆盖面积大小，可以辨别阴阳虚损的程度。如在中医体质辨识中，若舌质淡胖娇嫩，舌面白色底膜覆盖面积超过50%以上者为阳虚体质；若舌质红，无白色底膜或底膜覆盖面积不及50%者为阴虚体质。通过体质辨识能更好地指导养生保健。

在疾病的诊疗中要辨识为何脏何腑的阴阳虚损，则要结合舌面三焦定位来确定，故以三焦为目。该舌诊法三焦区域划分与传统舌诊法无异：张口使舌体暴露于外部分划为上焦；以舌头用最大力气伸出，未暴露于口外部分划为下焦；上焦与下焦中间部分划为中焦。但是，具体与脏腑组织的对应关系略有不同，如舌尖主心、肺，包括鼻、咽、甲状腺、声带、颈椎等组织器官的病变；舌边部位左边主脾胰、右边主肝胆；舌的中部部分以胃为主，舌根主肾，还包括子宫、附件、前列腺等。通过具体的定位可以精准判断阴阳虚损的脏腑和器官。如上焦出现阴虚，多代表心肺阴虚；下焦出现阳虚，则多代表肾阳虚。

2 强调通过舌诊辨别病邪的性质

徐灵胎曰：“舌为心之外候，苔乃胃之明症，察舌可占正之盛衰，验苔以识邪之出入”。可见，无论是风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，还是痰湿、水饮、气滞、血瘀、食积等不同性质的邪气，在舌象上均有不同的反映。以寒热辨别为例，寒证多舌色淡白，舌苔津润或水滑；热证多舌色红，苔黄厚而干，甚者焦黑起刺。

临床观察，其实热证还有一个非常重要的特点就是如草莓样点状热，尤以初起之热证或新感之热邪十分明显。有人认为这是舌上的正常结构，就是常说的舌乳头，但是热象的草莓点要较正常舌乳头更红、面积更大。临床通过点状热在舌面上盘踞的位置，可以鉴别病位，找准藏邪之处。通过点状热的红大程度和弥漫面积大小，可以鉴别病邪的深重与浅轻，一般而言，点状热小而微红，仅见于上焦或舌之两侧，多提示热邪为初感热邪或感邪尚轻；若点状热大而色赤且弥漫三焦，甚至见老黄、焦黑之舌苔，多提示热邪积聚已久。

3 注重总结一些特异性舌象表现

除了舌质、舌苔可以反映人体脏腑的病变，津液荣枯外，舌面的一些特异性舌象表现也可以动态地反映疾病的变化。以上焦出现舌上裂纹为例，横纹属肺，纵纹属心，具体而言，若舌上焦位置出现横纹多代表肺脏受损，易出现咳嗽等症状；若舌上焦位置出现纵纹代表心血虚、心阴不足，易出现胸闷心慌等症状。上焦若出现横纵纹交错似树叶之脉络的裂纹表现，多提示血糖升高，脉络分级越多，代表血糖值越高，如郝一鸣等[2]通过建立糖尿病舌象参数与空腹血糖指标之间的线性回归方程发现，裂纹参数与空腹血糖的变化具有显著相关性。

舌上突起临床也非常多见，尤以下焦为甚，下焦中部位置突起多代表肠道息肉或宫颈囊肿等；下焦两侧部分多代表子宫肌瘤、肾结石、肾囊肿等。具体要根据舌之突起表现结合脉象来仔细分辨。

4 重视舌诊与疾病相关性的研究

舌诊与疾病的相关性研究主要包括两个方面：（1）通过舌质、舌苔和舌面的一些特异性表现来发现其与疾病的相关性。如上焦横纵交错的裂纹代表血糖易升高；中焦出现横纵交错裂纹代表血脂升高；下焦出现横纵交错裂纹代表尿酸异常。以糖尿病为例，贺宏波等[3]通过对5 390例2型糖尿病患者的舌象与实验室指标相关性分析显示，舌苔薄厚与FPG、2 h PG呈正相关，舌苔厚薄随血糖的高低而变化，说明舌苔能反映患者血糖的水平。（2）在疾病诊治过程中，应重视舌象的动态变化。如上焦中部纵沟裂纹提示心阴不足，经养心阴补心血治疗后，胸闷心慌症状消失，舌上裂沟也可消失。陈燕[4]的研究发现，慢性乙型肝炎中略厚苔和较厚苔多见；不同厚度的舌苔反映的病情的轻重比例是不同的，病情轻度者舌苔逐渐减少，重度者舌苔逐渐增厚。李佩文[5]曾观察食管贲门癌500例，观察到凡是淡红舌转白苔者，病情多朝好的方向发展；反之，则病情多呈现恶化。可见，各种疾病在舌质、舌色、舌苔和舌上突起、裂纹等舌象上表现形式各有特点，临床上，我们可以通过见微知著、仔细辨识来鉴别诊断疾病、判断预后和判定疗效。