于春刚 李健东

目前突发性聋(sudden deafness，SD)病因未明，2015年突聋临床指南[1]中提出根据听力损失的频率特点分型，并对不同分型突聋给出了相应的推荐治疗方案，包括激素类药物、改善微循环药物、离子通道阻滞剂、抗氧化剂等。国内突聋的多中心研究共纳入不同分型的突聋患者1 024例，总的治疗有效率为78.61%[2]。经过积极的全身用药(激素、银杏叶提取物、巴曲酶等)治疗两周后听力仍无明显提高的突聋称为难治性突聋，指南推荐可采取鼓室内或耳后注射激素、高压氧治疗等方法进行补救性治疗。近年来对难治性突聋患者采取显微镜下鼓室内注射激素联合高压氧治疗，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2016年1月至2017年6月在北京电力医院耳鼻喉科住院治疗的难治性突聋患者33例(33耳)，均符合中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会2015年制定的突发性聋诊断标准[1]。前期均进行两周以上全身药物治疗，包括口服激素(醋酸泼尼松)，静滴银杏叶提取物(金纳多或舒血宁)，甲钴胺肌肉注射或口服。对比治疗前后0.5～4.0 kHz平均听阈降低<15 dB。

33例中，男14例(14耳)，女19例(19耳)；左耳17例，右耳16例；年龄19～74岁，平均54.0±12.9岁，其中<60岁者21例，≥60岁者12例；病程2～12周，平均5.1±2.6周，<4周者20例，≥4周者13例；低频下降型5例，高频下降型7例，平坦型4例，全聋型17例，本次治疗前平均听阈为79.6±25.0 dB HL；伴耳鸣20例，伴耳闷感11例，同时伴耳鸣耳闷感8例，5例发病早期伴眩晕已缓解。

1.2治疗方法 所有患者均行鼓室注射糖皮质激素及高压氧治疗。

鼓室注药：患者仰卧位，患耳向上，0.4%奥布卡因滴眼液进行鼓膜表面麻醉后，在手术显微镜下自鼓膜紧张部后下象限穿刺，缓慢注入1 ml甲泼尼龙琥珀酸钠溶液(注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg+注射用水1 ml)，嘱患者半小时内避免做吞咽动作。隔日注射1次，5次为1疗程。完成鼓室注药后0.5至1小时内行高压氧治疗，使用空气加压舱，加压时间20 min，舱内压力逐渐升至0.2 MPa，面罩吸氧60 min，氧浓度为85%，中间间歇5 min，每日1次，10天为1疗程。

所有患者均完成5次鼓室注药治疗和高压氧治疗，于治疗前和开始治疗后第10日进行纯音测听，并评估耳鸣、耳闷感缓解情况。

1.3疗效判定标准 以0.5～4.0 kHz气导平均纯音听阈(PTA)下降>30 dB为显效，下降15～30 dB为有效，下降<15 dB为无效。

1.4统计学方法 使用SPSS 22.0软件分析数据，治疗前后听阈比较采取配对t检验，根据年龄、病程、听阈曲线类型进行分组对比有效率，采用R×C表χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1听力疗效 33例中15例有效(45.5%，15/33)，其中PTA降低15～30 dB 11例，PTA降低超过30 dB 3例，恢复至发病前听力水平1例。33例患者治疗前后各频率PTA见表1，可见0.25、0.5、1.0、 2.0 kHz PTA下降明显(P<0.05)(表1)，这4个频率治疗前平均听阈为76.6±23.9 dB HL，治疗后平均听阈为60.8±24.1 dB HL。将入组病例按年龄(<60岁和≥60岁)、病程(<4周和≥4周)、听阈曲线类型(低频下降型、高频下降型、平坦型、全聋型)分组，对比各组之间有效率(表2)，发病4周之内的患者有效率优于病程长于4周的患者，差异有统计学意义(P<0.05)；不同年龄和听阈曲线类型患者有效率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 33例患者治疗前后各频率平均听阈比较

表2 治疗后不同年龄、病程、听阈曲线类型患者有效及无效耳数分布(耳)

注：*与<4周者比较，P<0.05

2.2耳鸣及耳闷感缓解情况 入组患者治疗前眩晕症状均已缓解，本次治疗后耳鸣减轻9例，完全缓解2例，有效率为55.0%(11/20)；耳闷感缓解6例，完全缓解1例，有效率 63.6%(7/11)。

2.3并发症 3例患者在首次进行鼓室注药治疗过程中出现一过性眩晕，均在1小时内缓解；2例患者在鼓室注药后自觉耳鸣声调有改变，无明显加重。疗程结束后1周耳内镜复查鼓膜穿刺处均愈合良好，无穿孔、感染。

3 讨论

对于难治性突聋的治疗，多采取鼓室内注射糖皮质激素的方法，据报道其有效率约30%[3]。1996年Silverstein等[4]首次报道鼓室内注射糖皮质激素治疗突发性聋，此后的研究报道逐渐增多，从动物实验和临床研究两方面证实了鼓室内注射激素治疗突发性聋的有效性[5]。糖皮质激素通过与耳蜗中受体结合，增加或减少基因转录，进而影响耳蜗内一系列物质的代谢，改善内耳系统的供血供氧[6]，产生抗炎、免疫抑制等作用。相对于全身给药，鼓室内注射用药量小，可以避免大剂量全身应用激素的副作用；且药物通过圆窗膜渗透入内耳，不受血—迷路屏障影响，局部药物浓度高。随着耳内镜、显微镜的应用，鼓膜穿刺注药的风险明显降低。本组患者进行鼓室注药治疗后鼓膜穿刺处均愈合，未发生鼓膜穿孔、感染，仅3例患者出现一过性眩晕，1小时内缓解，进一步证实了鼓室注射给药的安全性。

高压氧治疗可迅速提高人体血氧分压， 迅速纠正患者内耳缺氧状态， 恢复耳蜗内神经细胞正常功能， 从而起到迅速恢复听力的作用[7]。另外，高压氧治疗可以抑制多种免疫球蛋白活性，减少免疫反应对内耳的损伤， 且高压氧能够刺激肾上腺皮质激素分泌，也在一定程度上起到抑制免疫反应的作用[8]。高压氧和糖皮质激素从不同方面减轻内耳免疫反应，促进损伤细胞的修复，二者联合能有效改善血液流变学指标，从而改善局部微循环，治疗突发性聋效果比单独应用糖皮质激素效果更明显[9]。本研究将鼓室内注射糖皮质激素和高压氧联合应用治疗难治性突聋，在鼓室注药后尽快进行高压氧治疗，33例患者总有效率达45.5%，而且耳鸣、耳闷感也有不同程度的缓解。鼓室注药和高压氧联合治疗还有以下优势：①鼓膜穿刺给药后高压氧的压力直接作用于中耳鼓室，不会因鼓膜内外压力差过大而出现耳痛；②舱内的高压会封闭咽鼓管，鼓室内的激素得以滞留较长时间，充分与圆窗膜接触，渗透入内耳；③圆窗膜内外压力差可能有促进激素渗透的作用。

从本研究结果来看，不同发病年龄、听阈曲线类型难治性突聋患者的治疗效果无明显差异，但病程短于4周者效果更好。由于本组病例数较少，不同听阈曲线类型分组中病例数更少，故此结果并不能代表整体趋势，有待今后增加病例进一步观察。

综上所述，鼓室内注射糖皮质激素联合高压氧治疗难治性突聋效果明显，可作为常规治疗效果不佳的突聋患者的挽救性治疗。