朱越 衡伟伟

声带息肉是临床上造成声音嘶哑的常见原因之一，手术是常用的治疗方式，术后患者嗓音质量的恢复是评价手术疗效的重要指标，其影响因素较多，根据文献[1～4]报道，与息肉性质、手术方式、术后声休方案、术后发声训练及药物治疗等有关。声带息肉造成的嗓音障碍通常会引起患者情感方面的变化，加重患者心理负担。手术治疗后，绝大多数患者嗓音质量恢复的同时，负性情绪可以得到明显改善直至消失[5]；但有少部分患者术后负性情绪扩大，甚至出现焦虑、抑郁状态，从而导致术后嗓音恢复不良。近年来研究显示[6，7]，患者自身心理精神状况与嗓音功能关系密切，是影响嗓音质量恢复的重要原因之一。本研究拟通过对声带息肉手术后出现发声障碍患者精神心理状态的研究，探讨负性情绪对声带息肉患者术后嗓音质量恢复的影响及发生训练联合心理治疗的效果，以期能为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2014年1月～2017年11月在南京大学医学院附属口腔医院耳鼻咽喉科行声带息肉手术，术后4周仍有发声障碍的36例患者为研究对象(恢复不良组)，其中男7例，女29例，年龄22～65岁，平均年龄44±11.7岁；术前病程1个月～2年，平均0.7年；纳入标准：①术后4周仍声音嘶哑[8]，电子喉镜检查示双侧声带边缘光滑，无息肉残留，无充血水肿等；②既往无咽喉慢性炎症及听力障碍病史；③无呼吸道及神经系统疾病；④无吸烟酗酒史。排除术后息肉残留或声带充血水肿、慢性炎症者及拒绝本研究者。将恢复不良组随机分为心理治疗组和非心理治疗组，非心理治疗组(20例)中男5例，女15例，年龄24～65岁，平均45±12.8岁;心理治疗组(16例)中男2例，女14例，年龄22～65岁，平均43±10.3岁；同时分别选取性别、年龄匹配的22例声带息肉术后4周嗓音恢复良好者为恢复良好组，其中男4例，女18例，平均年龄45±13.6岁；34例健康志愿者(发声正常，无吸烟酗酒史，无咽喉疾病及嗓音障碍病史)作为对照组，男5例，女29例，平均年龄44±9.6岁。本研究获得南京大学医学院附属口腔医院医学临床研究伦理委员会批准，征得患者同意，并签署知情同意书。

1.2研究方法 恢复不良组中的非心理治疗组给予发声训练，心理治疗组则给予发声训练及心理治疗，疗程均为1个月；于治疗前及治疗1个月后，各组分别进行焦虑抑郁量表调查评分及嗓音主客观评估。

1.2.1发声训练[9]心理治疗组与非心理治疗组均进行为期一个月的发声训练，指导受试者进行呼吸练习、共鸣练习及吟唱练习，嘱受试者用类似“唱诗班”的方式以不同音调发元音/a:/，找到自身正确的发声共鸣部位和音调。

1.2.2心理治疗 心理治疗组对象采取积极与受试者及家属沟通，通过调整受试者的负性情绪及不合理信念、放松训练等，使受试者的情绪得到合理的宣泄和调节，从而改善受试者的心理状况[10]。治疗过程中，1例受试者因出现重度焦虑，无法配合治疗转至精神科就诊，其余15例受试者顺利完成1个月的心理治疗。

1.2.3焦虑抑郁量表调查 采用华裔教授Zung编制的焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)[11]及Melzack视觉评分法(visual analogue scale, VAS)，请所有受试者进行自评。其中SAS是用于测量焦虑状态轻重程度及其在治疗过程中变化情况的心理量表；SDS可直接反映患者抑郁的主观感受，包括精神性-情感状态、躯体性障碍、精神运动障碍、抑郁的心理障碍等4组特异性症状；VAS是采用视觉模拟评分法将患者生活质量用数字的形式表现出来。SAS和SDS包括20个子条目，每个子条目按照出现频率分为4度(没有或很少时间、小部分时间、相当多时间、绝大部分或全部时间)，每个子条目正向评分为1～4分，反向题目评分为4～1分，所有的得分乘以1.25取整数，即得标准分，标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑和抑郁，60～69分为中度焦虑和抑郁，70分以上为重度焦虑和抑郁。VAS用于评价患者的临床症状对生活的影响程度，共分为4度：1度(0分)，无影响；2度(1～2分)，可以感知症状，但对生活、工作无明显影响；3度(3～4分)，明显影响生活及工作；4度(5分)，无法正常生活及工作。正常对照组未行VAS评分。

受试者在自评时注意不要漏项，并且要提醒反向积分题的理解问题，防止错误理解，对于文化水平低的受试者，口述给其听。为了考察信度，随机抽取10例患者于调查后1天复测[12]。

1.2.4自我主观嗓音障碍评估 采用Jacobson等制定的嗓音障碍指数(voice handicap index, VHI)量表评估嗓音障碍对受试者生理、心理等功能的影响[13]。VHI量表通过对受试者嗓音异常对生活质量影响的评估，分为功能(function, F)、生理(physical, P)、情感(emotion, E)3部分，总体评价为T(total)，每部分有10个问题，相应选项代表该感受发生的频度：0分为没有，1分为很少，2分为有时，3分为经常，4分为总是。每一部分分值为0～40分，总分120分，某一部分分数越高，表示嗓音障碍对受试者该方面影响越大，总分越高，表示受试者发声障碍主观评估越严重[14]。

1.2.5嗓音客观声学评估及嗓音障碍严重指数(dysphonia severity index，DSI)计算 DSI是通过检测嗓音障碍患者的最长声时、最高基频、最小音量和基频微扰等指标计算出来的客观指标。嗓音声学分析采用德国艾克松(XION)公司的DIVAS 2.5嗓音分析系统完成；测试在噪声45 dB以下的室内进行，受试者自然舒适立位，麦克风距口约30厘米处采集声样，首先进行低音量采样，以平时言语音调最小的声强平稳发元音/a:/，然后再以此为标准逐渐降低音调和升高音调以最小的音量发/a:/音，每次持续3～5秒；然后选择高音量采样，以平时音调最大的声强平稳发元音/a:/，然后再以此为标准逐渐降低音调和升高音调以最大的音量发/a:/音，每次持续3秒，软件自动将各测试点连接形成高低音曲线构成音域图从而记录到最小声强和最高基频；再以平时言语平稳发/a:/音，持续约7～8秒，取平稳段(≥4秒)进行声学分析，得出基频微扰(jitter)；最后受试者深吸气后持续发/a:/音至最长时间，采用全部声样分析，得出最长发声时间(maximum phonation time, MPT)，利用以上数据及音域测定时获取的最小声强、最高基频，声学分析软件自动生成DSI，其计算公式为：DSI=0.13×最长发声时间+0.005 3×最高基频(F0max)-0.26×最小音量(SPL min)-1.18×基频微扰(jitter)+12.4。再采用嗓音分析模块进行检测，嘱受试者以平时言语的音调和音量发/a:/持续3～4秒，获取振幅微扰(shimmer)[15]。

2 结果

2.1各组治疗前后负性情绪量表评估结果 恢复不良组治疗前负性情绪量表(SAS、SDS、VAS)评分明显高于恢复良好组及正常对照组(P<0.05)；恢复不良心理治疗组治疗后SAS、SDS、VAS评分明显低于治疗前及非心理治疗组(P<0.05)，且与恢复良好组及健康对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 各组SAS、SDS、VAS量表评估结果比较(分，

注：*与恢复良好组比较，P<0.05；△与正常对照组比较，P<0.05；#与恢复不良组治疗前比较，P<0.05；**与恢复不良非心理治疗组治疗后比较，P<0.05

2.2恢复不良组中心理治疗与非心理治疗组心理治疗前后VHI量表评估 恢复不良心理治疗组治疗后与治疗前、非心理治疗组治疗后VHI量表评估结果比较差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。治疗前后各组E值比较，可见恢复不良组治疗前E值(9.69±2.40分)与恢复良好组(2.33±0.28分)及正常对照组(1.46±0.17分)差异有统计学意义(P<0.05)；恢复不良心理治疗组治疗后E值明显低于治疗前及非心理治疗组治疗后(P<0.05)；恢复不良心理治疗组治疗后E值与恢复良好组及健康对照组差异无统计学意义(P≥0.05)(表3)。

表2 各组VHI量表功能(F)、生理(P)、情感(E)评分及总分(T)比较(分，

注：*与恢复不良组治疗前比较，P<0.05；△与恢复不良非心理治疗组治疗后比较，P<0.05

表3 各组VHI中E值结果的组间比较

注：*P<0.05；恢复不良组治疗前为A组，恢复良好组为B组，正常对照组为C组，恢复不良非心理治疗组治疗后为D组，恢复不良心理治疗组治疗后为E组

2.3各组治疗前后嗓音声学分析 恢复不良心理治疗组治疗后与治疗前、恢复不良非心理治疗组治疗后的基频微扰及DSI值比较差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。恢复不良组治疗前DSI与恢复良好组及正常对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；恢复不良心理治疗组治疗后DSI值较治疗前、恢复不良非心理治疗组治疗后明显降低(P<0.05)；恢复不良心理治疗组治疗后DSI与恢复良好组及健康对照组差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表4 各组嗓音基频微扰、振幅微扰及DSI比较

注：*与恢复不良组治疗前比较，P<0.05；△与恢复不良非心理治疗组治疗后比较，P<0.05

表5 各组DSI结果的组间比较

注：*P<0.05；恢复不良组治疗前为A组，恢复良好组为B组，正常对照组为C组，恢复不良非心理治疗组治疗后为D组，恢复不良心理治疗组治疗后为E组

3 讨论

焦虑和抑郁是住院患者较易出现的负面情绪，可由躯体疾病引起，往往合并存在，可对患者的康复及预后造成不良影响[16]。研究证实[17]，与原发病共存的负性情绪能够降低患者的生活质量，损害免疫系统，增加治疗费用，延长住院时间。声带息肉手术虽属微创手术，术后不适感较轻，但仍会对患者情绪造成一定负面影响，甚至会导致少部分患者产生焦虑和抑郁情绪。任习光等[18]曾报告过1例双侧声带息肉术后无法发声甚至出现“呼吸困难”的病例，行气管切开后症状仍无明显好转，经精神科确诊为急性焦虑发作，经心理疏导及口服抗焦虑药治疗1年方获得痊愈。Mackenzie等[19]指出负性情绪与发声障碍可相互影响，从而导致两者之间的“A vicious cycle(恶性循环)”。Kaptein等[20]研究也发现负性情绪在内收肌痉挛性发声困难(adductor spasmodic dysphonia, AdSD)的治疗中影响巨大，情绪的改善可显著提高患者的治疗效果及生活质量，以上均提示负性情绪与嗓音质量之间存在着密切关系。

在本研究声带息肉术后恢复不良组16例接受嗓音训练联合心理治疗患者中，1例患者因出现重度焦虑，无法配合治疗转至精神科诊治，其余15例经治疗后嗓音质量改善明显，疗效确切。本研究显示，恢复不良组患者治疗前情绪量表及嗓音声学分析结果与恢复良好及正常对照组比较有明显差异，说明这部分患者存在焦虑及抑郁等负面情绪，并对嗓音的恢复造成了不良影响。恢复不良心理治疗组患者接受发声训练联合心理治疗后、SAS、SDS及VAS评分均明显低于恢复不良非心理治疗组患者，且与恢复良好组及正常对照组比较无显著差异，说明经心理治疗加发声训练后，患者焦虑及抑郁等负性情绪得到明显缓解甚至消失，同时观察到受试者的嗓音质量也得到显著改善，提示负面情绪对手术后嗓音质量的恢复具有重要影响。

VHI和DSI为临床上常用来评价嗓音质量的有效指标，已有研究表明[5]，VHI与DSI结果具有很好的一致性，联合应用可对受试者的嗓音情况进行全面评估。本研究通过对受试者心理治疗后VHI评分中F(功能)、P(生理)、T(总分)得分及基频微扰、DSI值进行比较，可见恢复不良组中接受心理治疗的患者与未接受心理治疗者有显著性差异，而与正常对照组及恢复良好组则无显著差异，说明经心理治疗一个月后，患者的嗓音功能得到了显著改善，同时，对治疗前后VHI评分中E(情感)进行组间比较发现，恢复不良组中接受心理治疗的患者与未接受心理治疗的患者差异亦有统计学意义(P<0.05)，反映了接受心理治疗的患者主观上亦认同自我嗓音质量获得了显著改善。可见，在经过有效的心理治疗后，受试者的负性情绪已得到极大的缓解，从而使得嗓音质量在主观及客观评估方面均有明显的改善。

综上所述，声带息肉患者术后的焦虑甚至抑郁状态会影响其嗓音的恢复，对于声带息肉术后经常规治疗及发声训练后嗓音质量仍恢复不佳并排除器质性病变的患者，应密切观察其情绪状态，必要时需行精神状态评估，并根据评估结果及时采取相应措施；对出现负性情绪的患者应及时进行有效的心理疏导，既可避免产生更加严重的心理问题，也可提高患者术后嗓音恢复的质量和远期疗效，具有重要的临床意义。