周怡宏 鲁雁秋 陈耀凯

(重庆市公共卫生医疗救治中心感染科，重庆 400036)

马尔尼菲蓝状菌(Talaromycesmarneffei， TM)，原名马尔尼菲青霉菌(Penicilliummarneffei)，是一种罕见的致病真菌，主要见于东南亚、印度东北部和中国南部。艾滋患者群发病率4%～14%，病死率为10%～30%[1-2]。近年来，相关研究在早期诊断和抗真菌治疗方面均取得了一定进展，现就艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌感染的病原学诊断及治疗进展进行综述。

1 病原学诊断

马尔尼菲蓝状菌感染传统病原学诊断方法包括：①通过血液或其他临床标本中培养出该菌；②在组织病理中发现该菌[3]。但真菌培养耗时长，常致诊治延迟，增加病死率，无皮疹患者尤其如此[4]。而病理组织不易获得，检出阳性率亦不理想。近年研发的快速诊断方法，如甘露糖蛋白抗原及相应抗体检测、半乳甘露聚糖检测试验、血浆(1-3)-β-D 葡聚糖检测、核酸检测等方法，在该菌病原学诊断方面显示出较好的应用价值。

1.1 甘露糖蛋白(Mp1p)抗原及相应抗体检测

Mp1p是马尔尼菲蓝状菌细胞壁特异性多糖抗原，通过荧光免疫层析法或酶联免疫吸附试验(ELISA)法可检测该抗体。Wang等[5]利用毕赤酵母菌表达的Mp1p开发了一种ELISA检测方法，对20份经真菌培养确诊的患者血清和540份对照血清(15份来自其他真菌感染患者，525份来自健康供体)进行检测。结果显示：该方法敏感性和特异性分别为75.0% (15/20)和99.4% (537/540)。为进一步提高检测效能，该研究者又建立了一种同时检测Mp1p抗原及其抗体的双抗体夹心ELISA法[6]，对15份经真菌培养确诊的血清样本和121份对照血清样本(包括健康供体标本100份和培养确诊的其他真菌感染标本21份)进行检测。结果显示：15例确诊样本中，Mp1p特异性抗体检测2例阳性， Mp1p特异性抗原检测12例阳性，Mp1p抗体与抗原联合检测敏感性达93.3%(14/15)；对照样本双抗体夹心ELISA法检测结果皆阴性，特异性为100.0%(121/121)。研究者认为，双抗体夹心ELISA法检测Mp1p特异性抗体具有高度的特异性，联合抗原检测可提高马尔尼菲蓝状菌感染诊断率。

荧光免疫层析法也被用来检测Mp1p。柳丽娟等[7]对双抗体夹心ELISA法和荧光免疫层析法的敏感性与特异性进行了对比。研究者用两种方法分别检测马尔尼菲蓝状菌培养阳性血清32例，血培养阴性血清303例。结果发现：以血培养法为金标准，ELISA检测敏感性为75．0%(24/32)，荧光免疫层析法检测敏感性为78.1%(25/32)，两者特异性均为100.0%(303/303)。两种方法对于诊断马尔尼菲蓝状菌均具有快速、简便、可靠的特点，适用于临床急性期马尔尼菲蓝状菌感染的辅助诊断。

李凌华等[8]研究了双抗体夹心ELISA法与荧光免疫层析技术联合(联合法)是否进一步提高检测的敏感性和特异性。研究者用双抗体夹心ELISA法和联合法分别对184例艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌感染患者(病原学检测均阳性)，205例对照组患者(包括艾滋病未合并马尔尼菲蓝状菌感染患者176例和健康对照者29名)进行检测。结果发现：双抗体夹心 ELISA 检测敏感性为82.1%(151/184)，联合法检测敏感性为83.2%(153/184)，两者敏感性无统计学差异(χ2=0.076,P= 0.783)；双抗体夹心 ELISA 检测特异性为93.2%(191/205)，联合法检测特异性为92.7%(190/205)，两者特异性无统计学差异(χ2=0.037，P=0.847)。该研究表明双抗体夹心ELISA法与荧光免疫层析技术联合并未进一步提高检测的敏感性和特异性。

1.2 半乳甘露聚糖检测试验

半乳甘露聚糖(glactomannan,GM)常见于曲霉菌属，而马尔尼菲蓝状菌细胞壁中也有该多糖。何凯茵等[9]研究了GM试验对于艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌感染检测的敏感性和特异性。该研究检测了115例确诊马尔尼菲蓝状菌感染的艾滋病患者与227例未合并马尔尼菲蓝状菌感染的艾滋病患者(包括其他的侵袭性真菌感染126例)。结果发现：GM敏感性为79.1%(91/115)，特异性为77.3%(214/227)。试验结果与病原学金标准诊断结果有较好的一致性，对艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌感染具有一定的早期诊断价值。

1.3 血浆(1-3)-β-D 葡聚糖检测(G试验)

(1,3)-β-D葡聚糖是真菌细胞壁特有成分，胡家光等[10]对82例观察组(临床确诊合并播散性马尔尼菲蓝状菌感染)与92例对照组(无机会性感染)血样进行了检测，结果发现，G试验灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为74．40%、84．80%、81．30%和78．79%，该研究表明G试验具有早期诊断播散性马尔尼菲青霉菌病的临床应用价值，这与何小庆等[11]、陈媛媛等[12]的研究结果类似。

1.4 分子生物学

目前用于马尔尼菲蓝状菌的分子生物学检测包括：荧光定量PCR、巢式PCR等。Hien等[4]设计了一种以MP1为目标基因(23个核苷酸序列)的荧光定量PCR检测方法，对50例确诊马尔尼菲蓝状菌感染者和20例非马尔尼菲蓝状菌感者进行检测。结果发现：50例确诊马尔尼菲蓝状菌感染者中，获得抗真菌治疗前血浆样本27份，其中19例检测结果为阳性，检测敏感性为70.4%(19 / 27)；获得抗真菌治疗后(≤48h)血浆样本23份，其中12份检测结果为阳性，检测敏感性为52.2%(12 / 23)；20份非马尔尼菲蓝状菌血浆样本中，检测结果皆为阴性，特异性为100.0%(20 / 20)。该方法是快速诊断马尔尼菲蓝状菌感染有用方法，为提高检出率，血液标本应尽量在抗真菌治疗前采集。

Lu等[13]对比研究了荧光定量PCR法与巢氏PCR法对于马尔尼菲蓝状菌感染诊断敏感性和特异性。目标基因为马尔尼菲蓝状菌ITS rRNA基因ITS2区101bp序。研究者从23名患者采集全血样本30份，其中，22份马尔尼菲蓝状菌血培养阳性，8份血培养阴性。22份血培养阳性标本中，18份巢氏PCR检测结果阳性，敏感性为82% (18/22)，20份荧光定量PCR检测阳性，敏感性为91% (20/22)，后者高于前者；8份血培养阴性标本中，6份巢氏PCR检测阴性，特异性为75% (6/8)，5份荧光定量PCR检测阴性，特异性为63% (5/8)。该研究显示，荧光定量PCR法敏感性高于巢氏PCR法，而特异性低于巢氏PCR法，但由于样本量较少，研究结论有待进一步证实。

2 治 疗

2.1 两性霉素B和伊曲康唑

根据美国健康与人类服务部(DHHS)制定的机会性感染指南[14]，两性霉素B是治疗马尔尼菲蓝状菌感染的首选方案。但两性霉素B耐受性差，副作用大，需静脉用药，使用不便，因此研究者们开始寻找两性霉素B替代方案。最近Le等[15]对比研究比较了两性霉素B与伊曲康唑的临床疗效，他们将440例艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌感染者随机分为两性霉素B脱氧胆酸盐组(219例)和伊曲康唑胶囊组(221例)。前组给与两性霉素B脱氧胆酸盐0.7～1.0 mg·kg-1·d-1，持续14 d；后组给与口服伊曲康唑600 mg/d，持续3 d ，随后400 mg/d，持续11 d。2周后，两性霉素B脱氧胆酸盐组死亡率为6.5%(14/217，失访2例)，伊曲康唑组为7.4%(16/218，失访3例)，前者较后者低0.9%(95%CI为 -3.9～5.6;P<0.001)；24周时，两性霉素B脱氧胆酸盐组死率为11.3%(24/217)，伊曲康唑组为21.0%(45/218)，前者较后者低9.7%(95%CI为2.8～16.6;P=0.006)；两性霉素B脱氧胆酸盐组马尔尼菲蓝状菌感染复发率为1.5%(3/217)；伊曲康唑组复发率为7.0%(15/218)，前者较后者低5.4%(95%CI 1.6～9.3;P=0.005)；两性霉素B脱氧胆酸盐组无免疫重建综合征(IRIS)发生，而伊曲康唑组IRIS发生率为6.6%(14/218)，前者IRIS发生率较后者低6.6%(95%CI为3.2～9.9;P<0.001)。另外，两性霉素B脱氧胆酸盐组(16例)出现血液及淋巴系统疾患者数高于伊曲康唑组(3例)(P=0.002)，两性霉素B脱氧胆酸盐组(10例)肾功能衰竭人数高于伊曲康唑组(1例)(P=0.006)，两性霉素B脱氧胆酸盐组(25例)贫血(血红蛋白水平<7.4 g / dL)例数高于伊曲康唑组(7例，P<0.001)，两性霉素B脱氧胆酸盐组(10例)低镁血症(镁水平<0.44 mmol / L)例数高于伊曲康唑组(2例)(P<0.001)。该结果显示，两性霉素B治疗可显著提高临床疗效和真菌清除率，且复发率和IRIS发生率明显低于伊曲康唑，但接受两性霉素B治疗患者肾功能衰竭、低钾血症、低镁血症和贫血的发生率显著高于伊曲康唑组。作者认为，在艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌感染诱导治疗期，两性霉素B明显优于伊曲康唑。

2.2 伏立康唑

该药物是一种广谱的三唑类抗真菌药，体外药敏试验及回顾性研究显示，伏立康唑对马尔尼菲蓝状菌具有活性[16-17]。Liu等[16]评估了对于 25株马尔尼菲蓝状菌临床株及14株竹鼠菌株的最低抑菌浓度(MIC)，评估药物包括伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑、特比萘芬和两性霉素B。结果发现：稀释法时，伏立康唑对马尔尼菲蓝状菌菌株的MIC范围为0.004～0.25 mg/L，低于其他抗真菌药物(MIC平均值0.04 mg/L)。作者认为，伏立康唑在体外对具有活性。

Ouyang 等[17]回顾性收集14例可评估病例，先静脉注射伏立康唑(第1天6mg·kg-1·12h-1，然后4 mg·kg-1·12 h-1，疗程至少3 d)，后口服伏立康唑(200 mg，每日2次)，在第16周进行疗效评估，评估类别分为完全缓解、部分缓解和治疗失败。第16周评估发现，71.4%(10/14)患者完全缓解，21.4%(3/14)部分缓解，1例治疗失败(死亡)。在治疗期间没有记录到与伏立康唑相关的不良事件。伏立康唑耐受性良好，是马尔尼菲蓝状菌感染治疗的有效选择。目前尚未见伏立康唑治疗艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌感染的大样本前瞻性队列研究。

2.3 泊沙康唑

该药物也是一种具有广泛抗真菌活性的三唑类药物，在肝功能异常或者肾功能衰竭患者中，不需要调节用药剂量，故适用于器官功能障碍的患者。体外药敏试验发现，泊沙康唑对马尔尼菲蓝状菌有潜在活性[18-19]，Lau等[18]评估了对于57份马尔尼菲蓝状菌菌株的MIC，评估药物包括阿尼芬净、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑。结果发现：在酵母相时，4种药物稀释法MIC分别为2～8 μg/mL、0.002～0.004 μg/mL、0.016～0.063 μg/mL和0.001～0.002 μg/mL，泊沙康唑低于其他三种药物；浓度梯度法检测发现4种药物的MIC分别为>32 μg/mL、≤0.002～0.008 μg/mL、≤0.002～0.008 μg/mL、≤0.002 μg/mL，泊沙康唑低于其他三种药物；在菌丝相时，阿尼芬净和泊沙康唑MIC分别为1～2 μg/mL和0.004～0.063 μg/mL，后者低于前者。以上结果表明，泊沙康唑抗马尔尼菲蓝状菌活性可能高于其他唑类药物。

2.4 棘白菌素

该药是一类全新的抗真菌药，通过非竞争性抑制β-1,3-葡萄糖合成酶，干扰真菌细胞壁β-1,3-葡萄糖的合成，导致真菌细胞壁渗透性改变，细胞溶解死亡。但体外药敏试验提示该药物对马尔尼菲蓝状菌治疗无效。Lei 等[19]将 189株马尔尼菲蓝状菌临床株分别用8种抗真菌药物处理，包括三种棘白菌素类(阿尼芬净、米卡芬净和卡泊芬净)，四种唑类药物(泊沙康唑、伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑)和两性霉素B，通过SensititreTMYeastOneTMYO10培养基测定MIC。结果发现，酵母相时，阿尼芬净、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙康唑、伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑和两性霉素B的MIC分别为2～8 μg/ mL、>8 μg/ mL、2～8 μg/ ml、≤0.008～0.06 μg/ mL、≤0.015～0.03 μg/ mL、≤0.008～0.06 μg/ mL、1～32 μg/ mL和≤0.12～1 μg/ mL，表明棘白菌素在体外对马尔尼菲蓝状菌活性极低或几乎没有，而两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑对马尔尼菲蓝状菌感染有抑菌作用。

3 小 结

综上述可见，诊断方面甘露糖蛋白抗原及相应抗体检测、GM试验、G试验和PCR检测是快速诊断马尔尼菲蓝状菌感染有用方法，是对传统病原检测方法的有益补充。治疗方面除两性霉素B和伊曲康唑外，伏立康唑和泊沙康唑具有潜在临床应用价值。然而仍有一些问题需要进一步阐明：①PCR检测方法尚不成熟，尚未见大样本临床研究；②伏立康唑和泊沙康唑疗效研究仍停留在体外试验阶段，其临床应用价值仍有待进一步确诊。