朱红梅 温海 李斌

(1. 全军真菌病重点实验室,上海长征医院皮肤科，上海 200003；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

真菌病，尤其浅部真菌病，是皮肤科的常见病、多发病。某些治疗相对困难，某些治疗相对容易但复发率也高。局部抗真菌治疗，除了常用的唑类、丙烯胺类类等化学合成药物外，中医药也起到了非常重要的作用。

目前，抗真菌中草药的研究主要集中在几个方面：一是中草药有效抗真菌单体的体外药敏研究；二是中草药组方在感染动物模型上的应用，三是中草药经验方剂的临床应用；四是中草药中有效单体成分的分离纯化及其方法的改进。

1 外用抗真菌中草药对皮肤癣菌的作用

一些研究采用传统水煎方法或者醇提方法提取单味中草药的有效成分，再采用液基或固体培养基微量稀释法，按照临床和实验室标准协会(CLSI，2005年前简称为NCCLS)相应方案分别对丝状真菌(皮肤癣菌)或酵母菌(马拉色菌、念珠菌)进行药敏检测。研究发现，黄连、白癣皮、蛇床子、苦参、黄柏、黄芩、五倍子、诃子等对皮肤癣菌具有较强的体外抗真菌活性[1-4]；某些复方组合如诃子-五倍子、黄芩-诃子、黄芩-诃子-五倍子，联合抗皮肤癣菌活性明显增强[3]。

对于皮肤癣菌，醇提蛇床子、醇提白藓皮、醇提黄连的最低抑菌浓度(MIC)均值分别为0.04 mg/mL、0.156 mg/mL、0.313 mg/mL；醇提蛇床子、醇提黄连最低杀菌浓度(MFC)均值分别为0.156 mg/mL、2.5 mg/mL。扫描电镜观察：水提黄连、醇提蛇床子与红色毛癣菌各自分别作用2 h、8 h、24 h，后者的菌丝与孢子均出现连续性破坏[2]。与此相似，鸡冠花的水提取物及70%乙醇提取物对红色毛癣菌、须癣毛癣菌、犬小孢子菌、絮状表皮癣菌也均具抑制作用，但其水提取物的作用强于70%乙醇提取物[5]。

苦参中有效单体成分为苦参碱，对部分皮肤癣菌呈现杀菌作用。对武汉株羊毛状小孢子菌、武汉株白念珠菌38253的MIC为0578 μg/mL；对上海株絮状表皮癣菌、石膏样小孢子菌、大脑状毛癣菌、武汉株猴毛癣菌、白念珠菌32035的抑制能力次之，MIC为(3.125～6.25) μg/mL；对上海株羊毛状小孢子菌、武汉株近平滑念珠菌的MIC分别为12.5 μg/mL和25 μg/mL；而对上海株红色毛癣菌、武汉株断发毛癣菌、武汉株红色毛癣菌、武汉株紫色毛癣菌的MIC大于50 μg/mL[4]。蛇油、苦参等中药合用制成的蛇脂清癣软膏(SZQX软膏)治疗红色毛癣茵和羊毛状小孢子菌的豚鼠感染模型，可明显降低皮损的镜检评分，同时具有明显的抗炎作用[6]。

汉麻的纤维在抗真菌纺织面料制作中有大量使用。而汉麻果胶皂苷类成分的80%浓度洗脱物对红色毛癣菌、须癣毛癣菌、犬小孢子菌有抑制作用，其MIC值分别为16 μg/mL、8 μg/mL、2 μg/mL[7]。

莪术(姜黄)挥发油既往有用于疥疮、无名肿毒、蛇虫蝎狗鱼蜈蚣伤的记载。其主要成分是莪术醇，对13株皮肤癣菌的MIC及MFC相同。莪术醇对石膏样小孢子菌上海株、红色毛癣菌上海株的MIC大于50 μl/mL，对白念珠菌武汉株32035、大脑状毛癣菌上海株的MIC为50 μL/mL，对其他菌种的MIC均小于0.78 μL/mL[8]。姜黄挥发油洗剂对家兔皮肤石膏样毛癣菌感染模型的有效率达87.5%，疗效与联苯苄唑软膏有可比性[9]。

地锦草属于清热解毒药，清热解毒、凉血止血，呈现抗菌及抗寄生虫作用。其提取物对皮肤癣菌有显著的抗真菌活性：对红色毛癣菌、石膏样毛癣菌、紫色毛癣菌、许兰毛癣菌、疣状毛癣菌的MIC分别为446 μg/mL、652 μg/mL、1024 μg/mL、896 μg/mL、853 μg/mL；对犬小孢子菌及4种念珠菌的平均MIC均〉1024 μg/mL。地锦草提取物256 μg/mL时，可显著降低红色毛癣菌中角鲨烯环氧化酶的活性，影响真菌细胞膜麦角甾醇的生物合成，使其形态和超微结构发生明显不可逆的破坏。该提取物同时也能与抑制红色毛癣菌琥珀酸脱氢酶的活性[10-11]。

博落回(Macleayacordata(willd)R.Br.)既往有杀菌解毒、杀虫的实践应用。其提取物血根碱的酊剂对须癣毛癣菌、许兰黄癣菌的MIC为16 μg/mL，对玫瑰色毛癣菌MIC为128 μg/mL，对红色毛癣菌MIC为64 μg/mL[12]。

某些药食两用的植物也被发现可能具有抗皮肤癣菌的作用。如：丁香在100 μg/mL、50 μg/mL浓度下对絮状表皮癣菌、石膏样小孢子菌和红色毛癣菌菌株有抑制作用[13]。而水蒸气蒸馏法提取的花椒挥发油、高良姜挥发油亦呈现类似体外抗皮肤癣菌活性。高良姜挥发油的抑真菌活性较强，对16株皮肤癣菌MIC为(0.78～6.25)μL/mL，MFC为(3.13～50)μL/mL。花椒挥发油对上海株红色毛癣菌、石膏样毛癣菌株及武汉株猴毛癣菌的MIC均为1.56 μL/mL，对其余菌株MIC均在(25～50) μL/mL范围内[14]。但有时提取方法可能会影响此类植物的抗真菌活性，如乙醚提取的鲜洋葱脂溶性部位对絮状表皮癣菌有一定体外抗真菌活性(MIC≤6.25 mL/L)，而加热除水处理的乙醚提取样品几乎没有抗真菌活性[15]。

近十年来，研究人员陆续发现某些特定地域性植物的提取物也呈现体外抗真菌活性。

香鳞毛蕨多生于高寒地带，其有效成分为间苯三酚类。其中一对同分异构体——异黄绵马酸PB、黄绵马酸PB，对红色毛癣菌和石膏样小孢子菌也有较好的抑制作用。对红色毛癣菌的MIC分别为13.33 μg/m L和1.875 μg/m L，对石膏样小孢子菌的MIC分别为10 μg/mL和1.325 μg/mL[16]。

柠条锦鸡儿(Caragana korshinskii Kom.)是豆科锦鸡儿属植灌木，在西北地区作防风固沙林用。柠条锦鸡儿籽油(超临界CO2萃取)通过影响真菌细胞膜上麦角甾醇的合成而发挥抗真菌作用，且具有剂量依赖性。对犬小孢子菌、须癣毛癣菌、红色毛癣菌的MIC范围分别为64～512 μg/mL、32～512 μg/mL、64～1024 μg/mL[17]。

2 外用抗真菌中草药对念珠菌的作用

在临床常用的抗真菌中草药中，水提黄连、醇提黄柏和醇提土槿皮对白念珠菌均有较强抑菌作用，MIC均值0.625 mg/mL；其中醇提土槿皮表现出较强杀菌作用，MFC为0.625 mg /mL[18]。乙醇提黄连对白念珠菌的MIC为1mg/mL[19]。而鸡冠花的水提取物对白念珠菌的抑制作用要强于其70%乙醇提取物[5]。

从土槿皮(Pseudolarieis Cortex)的醋酸乙酯部位可分离到5个活性化合物，其中土槿皮酸B对白念珠菌生长具有显著的抑制作用[20]。在油相肉豆蔻酸异丙酯(IPM)-乳化剂Cremophor EL-助乳化剂Transcutol P-水为0.2∶0.97∶1.83∶7的处方系统中，O/W型土槿皮乙酸(PAB)微乳内PAB对大鼠皮肤的经皮渗透增强、皮肤滞留量提高[21]。

地肤子对白念珠菌具有明显抑菌活性的是其正丁醇提取部位，有效化学成分为3-O-[β-D-吡喃葡萄糖(1→2)β-D-吡喃木糖(1→3)β-D-吡喃葡萄糖醛酸]齐墩果酸[22]。黄芩的活性单体黄芩苷对白念珠菌的MIC为0.5 mg/mL，能抑制白念珠菌增殖。白念珠菌在黄芩苷作用下G0/G1期细胞数比例增加，细胞增殖指数(PI)下降[23]。

近年来，在其它一些中草药中也发现了抗念珠菌的成分。刺蒺藜(Tribulus terrestris L.)的皂苷类化合物T12对白念珠菌的MIC80为0.87 μmol/L，透射电镜观察可见T12作用后白念珠菌细胞膜多处破裂，但细胞壁未见明显改变。其作用机制在于影响真菌细胞膜麦角甾醇的生物合成[24]。大蝉虫草发酵液的乙酸乙酯萃取物对白念珠菌有明显的抑制作用，其活性成分为多壳球菌素[25]。海娜花的70%乙醇溶液提取物对白念珠菌的MIC为320～640 μg/mL[26]。

很多中草药或植物的抗念珠菌活性不仅仅限于白念珠菌。

山苍子油(Lisea cubeba oil)对多种念珠菌有抗菌作用，包括对唑类耐药的克柔念珠菌等，其MIC值分布：白念珠菌(14.14±3.64) μg/mL，热带念珠菌(23.22±2.85) μg/mL，光滑念珠菌(31.24±2.88) μg/mL，近平滑念珠菌(76.19±4.40) μg/mL，克柔念珠菌(28.30±2.54) μg/mL。电镜观察显示，山苍子油处理使得克柔念珠菌细胞壁破坏，细胞膜连续性破坏，细胞器肿胀溶解乃至坏死溶解[27]。海南产番木瓜籽挥发油的主要活性成分为异硫氰酸苄酯，对白念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌及近平滑念珠菌等也均具有较强而稳定的抗真菌活性[28]。

丁香酚、柠檬醛、肉桂醛和八角茴香油对口腔内分离的白念珠菌和克柔念珠菌的MIC分别为：丁香酚199.50～399.00 mg/L和399.00 mg/L；柠檬醛166.31～332.63 mg/L和166.31 mg/L；肉桂醛23.55～94.20 mg/L和47.10 mg/L；八角茴香油1218.75～2437.50 mg/L和1218.75 mg/L[29]。白芍总苷和盐酸小蘖碱尤其具有抗光滑念珠菌的活性[30]。这些结果在外用漱口产品的研发中可能具有一定价值。

在抗真菌协同作用方面，醇提五蓓子和醇提丹参的混合配伍药液对白念珠菌显示协同抑制作用[19]。卷柏中，炔多酚类成分卷柏素具有体外抗真菌增效作用，能显著地逆转氟康唑诱导白念珠菌ERG5、ERG11、CDR1、CDR2、MDR1、FLU1和SIR2表达上调。卷柏素与氟康唑、酮康唑合用，对白念珠菌、近平滑念珠菌表现协同作用(FICI≤0.5)，对克柔念珠菌表现无关作用(FICI=1)[31]。

某些已在临床应用的验方中，复方枯矾散(枯矾30 g，苍术10 g，滑石粉100 g，硼砂粉、赤石脂各10 g，苦参30 g)除了用于足癣的治疗，也用于皮肤念珠菌感染的治疗。对24株白念珠菌进行药敏实验，其MFC值结果比较：全成分混合组<硼砂组、苍术组<枯矾组<滑石粉、赤石脂组[32]。香莲外洗液用于皮肤黏膜念珠菌病的治疗，对白念珠菌的MIC为(3.20±2.83) mg/mL，MFC为(53.1±25.7) mg/mL[33]。香莲外洗液能较快诱导白念珠菌的氟康唑耐药国际标准株SC5314恢复对氟康唑的敏感性。经香莲外洗液作用后，耐药株SC5314培养至第六代恢复对氟康唑敏感(MIC为0.25 μg/mL)；而无香莲外洗液作用时，耐药株SC5314培养至第十六代才恢复对氟康唑敏感[34]。

既往观察发现，黄连解毒汤具有良好的抗真菌作用，对须癣毛癣菌和白念珠菌的MIC值分别为0.0034 g/mL、0.017 g/mL。黄连解毒汤与特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑联用也呈现良好的协同作用，对须癣毛癣菌和白念珠菌的平均FIC值为0.84、0.87；0.90、0.47；1.60、0.74[35]。虽然中医临床治疗中，某些中药方剂煎服配合药渣外洗较为常见。但能否将上述药物直接用于局部治疗，值得探讨。

同样值得思考的是，某些口服的中草药方剂或单体可影响到白念珠菌的生物膜，是否也可直接应用于外用制剂研发中？如白头翁汤正丁醇提取物可经由白念珠菌pH信号通路中PHR1和RIM101基因突变，提高菌株对于该药物的敏感性，抑制生物膜形成及相关基因的表达[36]。而中药单体穿心莲内酯(AG)在1000 mg/L、500 mg/L、250 mg/L浓度下能剂量依赖性诱导白念珠菌生物膜的分散，分散出以酵母相为主的细胞[37]。

3 外用抗真菌中草药对马拉色菌的作用

丹皮、大黄、青蒿的生药对马拉色菌具有明显的抑菌作用[38]。水提和醇提黄连对糠秕马拉色菌有较强抑菌作用，MIC范围分别为0.625～1.25 mg/mL和1.25 mg/mL，均值均为1.25 mg/mL[18]。

高寒地区的香鳞毛蕨含间苯三酚类活性物质，除了抑制皮肤癣菌，也有抑制糠秕马拉色菌的作用。其有效部位的生药对糠秕马拉色菌临床分离株的MIC为3.13 mg/mL。制成DF乳膏，高、中、低剂量组(分别含生药2 g/g、1 g/g, 0.5 g/g)对糠秕马拉色菌所致豚鼠感染模型均有治疗作用。皮肤病理显示：DF乳膏高、中剂量可明显减少感染组织皮肤角质层孢子数[39-40]。

蒙药研究发现，石榴种子的醇提液对糠秕马拉色菌的抑制作用较强，MIC为2.5 mg/mL；与其它蒙药的协同作用下，其MIC最低可达到0.313 mg/mL。外用治疗兔模型马拉色菌毛囊炎具有明显疗效。石榴种子在体外能降低糠秕马拉色菌其脂肪酶活性，抑制其脂质代谢，同时抑制其诱导人角质细胞系分泌IL-1β、IL-6和TNF-α的活性[41]。

4 讨论与展望

外用抗真菌治疗主要应用于浅部真菌病，包括通常所述“癣病”(皮肤癣菌感染)、花斑糠疹及马拉色菌毛囊炎、浅表皮肤黏膜念珠菌病等。浅部真菌病的主要致病真菌为皮肤癣菌、马拉色菌、念珠菌等。温暖潮湿的环境气候(也包括人体浅表皮肤黏膜病理条件下多汗温润的小环境)，有利于这些真菌的生长繁殖。

有学者认为，上述真菌病可能与体内湿热蕴积有关，尤其在潮湿炎热环境下，湿邪入侵，湿热生虫，虫淫袭肤。故从中医学理论上来说，有清热解毒、凉血除湿、杀虫止痒功效的中药，如：金银花、蛇床子、蒲公英、龙胆草、土茯苓、大黄、马齿苋、黄柏、地肤子、白鲜皮等，应能缓解症状，减轻局部炎症反应。从治疗各类感染“苦寒燥湿”类中药中，也有可能开发出有抗真菌作用或者协同抗真菌作用的药物[42]。

目前临床可见的外用抗真菌中草药有洗剂、喷雾剂或溶液、软膏或乳膏等剂型。例如，通过中药洗剂的清洗，去除体表过多皮脂和汗液、清除过多菌体的同时，也使得局部不利于真菌的生长繁殖。如果与外用抗真菌药物联合，后者可以更有效地渗透并作用于病灶。此外这些中草药制剂直接接触病灶，发挥清热祛湿止痒功效，使得体表炎症减轻，自觉症状缓解。且从现有研究结果看，最重要的一点是，很多中药及其有效单体成分本身就有很强的抗真菌作用。尤其是对某些耐药真菌引起的难治性感染，某些中药制剂可呈现联合或协同抗真菌的治疗效果。

因此，在浅部真菌病的治疗中，单独外用清热祛湿、杀虫止痒作用的中药制剂，或者与常规抗真菌药物联合，都可以可有效缓解症状，提高疗效，是具有临床应用前景的选择。