杨心茹 罗伟 邢丽枝 刘丹 何荣霞

(兰州大学第二医院妇产科，兰州 730030)

女性生殖系统由于其结构特殊性，易受到内、外界环境影响。正常阴道上皮细胞的更新、黏液的分泌、局部免疫防御的清除能力、体内激素水平都在维持阴道微环境的平衡中发挥着重要的作用[1-3]。正常情况下，微生物及其产物与宿主免疫系统之间存在广泛的相互作用，它们通常情况是共生的关系，使女性阴道微环境处于相对平衡稳定状态[4]。而育龄期妇女，因体内激素水平、妊娠及性生活较女性生命中其他时期频繁等原因，念珠菌性阴道炎的发生率明显较其他时期高[5]。随着对女性阴道微生态的研究的深入，大量研究显示，妊娠期阴道微生物群落的异常可能与母婴不良结局有关，例如流产、胎膜早破及早产等[6-9]。

1 妊娠期阴道微生态

妊娠期，女性会经历体内激素、新陈代谢及免疫系统方面的变化，这些都是胎儿发育所必须的条件[10]，随着孕周的改变，阴道微生物的组成随之改变[11-13]。

过去的研究发现，乳酸菌是大多数孕期及非孕期正常女性阴道的优势菌群，其存在与身体健康状态有关，被认为可以保护育龄期妇女免受一些病原微生物的侵害。这一发现促使一些研究者根据乳酸菌属是否占优势，将阴道菌群大致划分为几种独立的“群落状态类型”(CSTs)[14]，包括CST Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ，其中CST Ⅳ是一种多样化的、乳酸菌贫乏的群落分类，通常由兼性厌氧菌和严格厌氧菌组成，有时与阴道症状相关。

关于正常妊娠期妇女阴道微生态的纵向研究显示：不同于未孕的正常育龄期妇女，正常孕妇阴道微生物中，阴道乳杆菌的丰度明显升高，其中包括卷曲乳杆菌(L.crispatus)、加氏乳杆菌(L.gasseri)、詹氏乳杆菌(L.jensenii)，其他22种类型丰度较低[13]。另有研究显示，妊娠期阴道整体菌群多样性和丰富度均降低，但仍以乳杆菌种为主，其他有梭菌目(Clostridiales)、拟杆菌目(Bacteroidales)和放线菌目(Actinomycetales)等[15]。

当下对正常妊娠期阴道微生态的评价基于以形态学诊断为主、与功能学诊断相结合的微生态评价体系。但对正常阴道菌群还处于描述阴道正常微生物的群落组成阶段，仍未有一个统一标准说明正常阴道微生态的标准群落构成，需要进一步的探索。

2 妊娠期念珠菌性阴道炎

由于机体激素水平、阴道上皮糖原含量的变化及机体免疫力降低等原因，妊娠期阴道微生态易发生紊乱，引发生殖道感染。多项关于孕期妇女阴道炎发病情况及病原菌的感染分布的研究显示，孕期妇女念珠菌性阴道炎发病率较非孕期妇女明显增高，孕妇无症状阴道念珠菌属定植率也明显高于非孕期育龄妇女[16-18]，且感染率呈逐年上升的趋势，又由于其易复发，困扰着许多育龄期妇女。

有相关研究表明，无论孕期还是非孕期，白假丝酵母菌是念珠菌性阴道炎最常见病原菌，但近年来研究发现，非白假丝酵母菌引起的VVC感染率及其引起的抗真菌药物的耐药率在逐年上升，可能与多年的抗真菌药物滥用有关[19-20]。

3 妊娠期念珠菌性阴道炎与妊娠不良结局的关系

以往的研究发现妊娠期细菌性阴道炎(bacterial vaginosis，BV)与妊娠不良结局密切相关[21-23]，BV一直以来是有关问题的研究热点，而当时的报道中妊娠期VVC未见明显的与流产、胎膜早破、早产及低出生体重的相关性[24-25]，对妊娠期VVC与不良结局的关注相对较少。但近年来的大量相关研究发现了与之前相悖的结论。刘天娇、王小华等[26-27]通过对妊娠期念珠菌性阴道炎患者及正常孕妇的妊娠结局发生情况进行研究发现，妊娠期VVC与患者胎膜早破及不良妊娠结局正相关。

Farr等[28]通过多妊娠早期阴道白念珠菌无症状定植对妊娠结局的影响的研究提出，妊娠早期复发性念珠菌性阴道炎患者早产发生率较高，复发性无症状孕期阴道念珠菌定植早产与低出生体重相关。Iris等通过回顾性分析研究妊娠期阴道念珠菌检测阳性的孕妇与早产及新生儿体重的关系，发现阴道念珠菌原代定植在妊娠中期比妊娠早期的危害更大，但也有相关文献报道，妊娠早期阴道念珠菌病的危害更甚，但总体来说，与以往观点不同，妊娠期VVC与妊娠不良结局有密切联系。

近年来，由于分子生物学前沿技术在阴道微生态领域的应用，对阴道内生态环境的研究进入到一个更细化及更深的层次[29]。多项研究表明，VVC患者阴道仍以乳酸菌属为优势菌群，但其所占比例明显较正常人群阴道菌群低[30]，刘桂娥等使用测序技术通过对VVC阴道菌群结构研究发现，VVC患者阴道菌群中双歧杆菌、惰性乳杆菌、卷曲乳杆菌、加德纳菌比例较高，RVVC患者有相似表现[31]。妊娠期VVC伴有相应的阴道菌群紊乱[32]，妊娠期阴道菌群紊乱患者，早产、胎膜早破、产褥感染的发生率明显高于妊娠期阴道菌群正常者[17,33]。阴道加德纳菌是一种与早产风险增加有关的重要菌种。而Romero等[34]通过对发生自然早产的患者及单纯正常妊娠阴道分泌物的研究发现，正常妊娠期阴道微生物菌群随着孕周的变化而变化，乳酸菌的相对丰度增加，而厌氧菌或严格厌氧菌种类减少，自发性早产妇女与足月分娩的妇女的细菌类群相对丰度无明显差异，但惰性乳杆菌在妊娠16周时作为阴道微生物群的优势菌是早产的危险因素，而在此时期若卷曲乳杆菌为优势菌是防止早产的保护因素[35]。Tabatabaei等[36]的研究发现，加氏乳杆菌、约氏乳杆菌、卷曲乳杆菌、噬酸乳杆菌、惰性乳杆菌、青枯雷尔氏菌、长双歧杆菌及短双歧杆菌与降低早期早产(<34周)风险有关，与乳酸杆菌不占主导地位的阴道菌群类型可能与早产风险增加有关。

4 小 结

念珠菌性阴道炎作为一种发病率较高易复发机会性感染性疾病，在全球范围内影响广泛。妊娠期念珠菌性阴道炎与妊娠不良结局的相关性已确立，并且有大量的文献支持该观点，但在研究的深度上，缺乏进一步的关于妊娠期VVC相关菌群类型分析的大量研究，需要更加深入的探索。