杜良莉

摘 要：本文通过分析公立医院控制医疗费用的动力来源，建立公立医院主动控制医疗费用的动力机制，进而探索公立医院在不同情境下普遍采取的控费策略与选择。通过对分析公立医院在实施控费过程中的难点，提出了深化统筹，深化经济干预，建立补偿机制等建议。

关键词：医疗费用；控费机制；控费策略；难点；结论

2015年国务院办公厅颁发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号），要求2017年城市公立医院全面推开综合改革试点。

同年，国家卫生计生委发布了《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》，将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，要求到2017年底全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下。

新医改以来，我国更多是通过行政或医保支付政策等外在力量强制要求医院控制医疗费用的不合理增长，但整体效果并不理想。据统计，2000- 2016 年，我国人均卫生费用增长了614%，年均增幅达到了15.1%，超过了同期 GDP 年均增幅（13.5%）。预计到2020 年，我国医疗费用将依然保持 12.1%—18.2%的增速，成为沉重的社会负担。公立医院的医疗费用控制，是落实公立医院改革措施的难点所在，是提升患者就医满足感的关键所在。

1、医院控制医疗费用的动力机制

1.1外部促动因素

外部促动因素是指与公立医院改革、发展、运行密切相关的各利益相关者对公立医院控费活动的支持主要包括政府、医保基金、基层医疗机构、技术环境等方面的因素是公立医院医疗费用控制动力机制中的条件性，支撑性。

1.2增值动力

实现医疗服务价值的持续增值、卫生服务系统有效产出的增加，符合公立医院发展的基本需求，是公立医院开展医疗费用控制的原发动力。

1.3降耗动力

降低不合理运行成本、遏制医疗资源的闲置浪费，是公立医院开展医疗费用控制的直接动力。优化公立医院的运行机制，一方面需要实行全面预算管理制度，强化预算在公立医院基本建设、大型设备购置、重点项目管理等方面的约束作用；另一方面需要改进成本控制方法，规范公立医院支出和结余管理 。

1.4收益动力

兼顾经济效益和社会效益，持续改善公立医院的收益能力，体现了公立医院长远发展的内在要求，是公立医院开展医疗费用控制的根本动力。对此，一方面需要促进医务人员诊疗行为方式的转变， 另一方面需要改革公立医院绩效考核方式，为持续改善公立医院的收益能力提供制度保障。

2.公立医院主动控费的动力机制

2.1.构建公立醫院主动控费动力机制的总体思路：以建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制为指导思想，兼顾公立医院医疗费用控制的内部动力来源和外部促动因素（见图1）。

2.2、医疗费用控制策略的选择

公立医院普遍通过细化指标和绩效考核来完成卫生部门下达的行政指标任务，达到总体控费目标；再推进药物临床使用管理、耗材管理、临床路径管理等规范化管理措施来控制不合理医疗行为，从而减少不合理医药费用；通过信息化手段进行精细化管理等来降低医院成本。

2.2.1.通过细化指标和绩效考核来完成卫生部门下达的控费指标任务。

医院根据各科室业务特点，设定各科室需要完成的指标，各科室再细化到各临床医生，再通过病历监管、院长查房、大数据分析、按月实施绩效考核，将考核结果与医务人员的薪酬待遇挂钩，完成指标控费目标。如药占比，医院根据各科室的用药特点和历史数据，设定各科室的目标；各科室再每周按疾病到组、按门诊到人进行细化，具体到医生；每周公布所有科室的药品比例情况，对由于医生处方造成的医保罚款，100%扣罚医生。

2.2.2.医院推进规范医疗行为的管理措施，控制不合理医疗行为。

对药物实施信息化管理、分类管理、处方点评、核查特殊情况。医院通过信息化管理对药品的使用设置权限，超过权限则不能开药，取得严控六类辅助用药、停用所有的中药注射剂、限定中成药的使用科室的效果；严格执行基本药物配备使用规定，确保基本药物配备种数和销售金额达到规定要求；加强抗菌药物临床应用管理，将抗菌药物配备品种数、使用率、使用强度、消耗比例控制在规定标准内；在合理用药考核上配备临床药师，进行处方点评；通过院领导巡查督促合理用药，批准核实特殊的需大量用药的病例；出现异常情况，则监控其是否违反医疗常规。

对医用耗材实施信息化管理。把二级库房管理的医用耗材统一纳入到信息化管理平台中，采用条形码管理，使耗材从采购、入库、领用、消耗到结存都实现全程闭环管理，明确各环节职责；对耗材实行对医疗组的统计考核，实行零库存和动态监控。

实施临床路径管理。参照国家标准自行制定临床路径，实行信息化管理；将入径率纳入绩效考核，促进各科室实施临床路径。

3、公立医院控费的难点分析

3.1.如何把握公立医院控费的“度”

在补偿机制尚不完善的情况下，公立医院面临着如何生存与发展的现实问题。只有对公立医院进行适度控费，才可遏制医疗费用的不合理增长，减轻人民群众看病负担，同时又能促进公立医院的良性发展。如何确立公立医院的适度控费范围，即公立医院控费应“控”哪些费用、“控”到什么程度等，都是当前卫生计生行政部门亟待解决的问题。

3.2.如何建立科学的公立医院补偿机制

长期以来，公立医院的补偿渠道主要包括财政补助、医疗服务收费和药品耗材加成等部分。近年来，国家对卫生事业的财政投入仍然较低，且医疗服务仍执行低于成本的限价政策，在取消药品加成的背景下，如何通过调整医疗服务价格，加大政府投入，改革支付方式，降低医院运行成本等途径弥补破除以药补医的缺口，关系到公立医院的正常运营，最终将影响卫生事业的长远发展。

3.3.如何科学建立医疗费用控制指标

控制公立医院医疗费用不合理增长，必须有实质性的管理方法和监控措施，建立公立医院医疗费用控制指标不失是一种有效的办法。要综合考虑医疗费用增长情况、社会对医疗服务的需求以及医疗机构功能定位和诊疗特点、物价变化、经济社会发展水平等因素，科学确定各地医疗费用控制指标，主要包括医疗费用总量增幅、门诊次均费用增幅、住院人均费用增幅三个指标。

3.4如何合理控制公立医院发展规模

必须执行当地卫生服务体系规划、卫生资源配置标准以及医疗机构设置规划，合理控制公立医院床位规模，严禁擅自增设床位以及购置大型医用设备。对此，必须从源头上加以限制，严禁公立医院举债建设、融资租赁固定资产。

如何建立复合型付费方式公立医院医疗收入的 70%来自医保基金，因此要强化医保基金收支预算，建立以病种付费为主的复合型付费方式，逐步减少按项目付费，同时要加快推进临床路径管理。树立与支付方式改革有效衔接的管理理念、建立与支付方式相容的激励机制，是当前公立医院面临的主要困惑。

4.结论与建议

4.1加强决策统筹

明确科主任职责，由财务部门牵头，梳理每个科室均次费用控制情况，与科室签订控费目标。实行财务经理人制度，由其扮演财务政策宣传员和落实者的角色， 定期宣传国家对公立医院的各项财务相关政策，帮助科室分析相关费用控制现状及控制措施。改革绩效分配方法，将均次费用控制目标与科室、个人的绩效挂钩，突出科室、个人均費控制的权重，将科室、医生个人奖金分配与均次费用控制挂钩。

4.2深化经济干预

通过财务管理手段缩短平均住院日，对实现目标的科室给予奖金补贴等激励；开展日间病房，实行预住院管理模式，开展临床路径管理。用经济手段刺激周末平诊手术量，对开展周末平诊手术的医务人员给予奖励。建立科室均次费用分析制度，每月选择临床医技重点科室的均次费用控制情况作为案例，召集全体医护人员进行分析点评，帮助提出改进措施。

4.3实施精细化管理

制定医院财务管理战略，并严格监督及定期反馈财务战略实施情况，比较目标成本与实际成本的差异及原因；强化总会计师在均次费用控制工作中的职责， 开展从预算规划、预算执行到预测考评的三级预算管理。

4.4充分利用医疗集团平台

建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式是控制医疗费用的一项有效措施。城市医院应派出资深医疗专家，深入基层医疗机构进行技术治疗和管理指导；同时，采取措施引导患者合理流动，逐步减少和下沉普通门诊服务。

4.5建立科学补偿机制

厘清医院的收费项目，切断公立医院不合理费用来源，如高价药品和过度检查；建立科学补偿机制，如增加诊疗费用、护理费用及财政投入；优化现行医保制度，将统筹账户和住院费用、个人账户和门诊费用纳入统一的风险监控中，解决住院控费较严和门诊报销过宽的两极现象。

参考文献：

[1]宁艳阳.公立医院控费举措回顾[J].中国卫生，2018（05）：25.

[2]刘文生.公立医院进入控费新常态[J].中国医院院长，2016（13）：32-34.

[3]阎红.控费听听大医院院长怎么说[J].中国卫生，2015（11）：16-20.