夏卫芳，左海萍，朱粉琴

（泰州市人民医院 感染管理科，江苏 泰州 225300）

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，手术治疗是首选的治疗方案，但肺部感染是老年食管癌患者术后常见的并发症，是导致术后患者死亡的高危因素之一[1]。因此，老年食管癌患者术后肺部感染的预防非常重要。本研究观察收集了41例老年食管癌患者术后肺部感染的临床资料，分析引起肺部感染的原因，并提出相应的护理干预对策，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例为我院2015 年1 月～2018 年12 月老年食管癌术后肺部感染41 例患者,其中男34例，女7例，年龄61～84岁，平均年龄69.7 岁。其中食管上段癌2 例，中段癌27 例，下段癌12 例。所有患者术前均经胃镜检查及活检病理确诊，手术均是在气管插管静脉复合麻醉下进行。肺部感染术后3d 内发生4 例，4～7d 内发生23例，7d后发生14例。41例患者均出现肺部感染的症状与体征。

1.2 诊断标准 肺部感染参照原卫生部医院感染诊断标准[2]：患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部有湿性啰音，并有下列情况之一：（1）发热；（2）白细胞总数和（或）中性粒细胞比值增高；（3）X 线片显示肺部表现为炎症浸润性病变；（4）病原学检查：支气管分泌物或痰培养有致病菌。

1.3 方法 观察并记录患者年龄、性别、有无基础疾病、吸烟情况、肺通气功能状况、术前术后血浆白蛋白水平、病变部位、手术时间、术中出血量及术后留置鼻胃管时间，术后疼痛评分及呼吸道分泌物送检及培养情况。

2 结果

2.1 易感因素 本组病例老年食管癌患者术后肺部感染的因素主要有合并基础疾病（慢性阻塞性肺部疾病、高血压、糖尿病等）25例，术前术后低蛋白血症25 例，长期吸烟19 例，中重度肺功能下降17 例，术后留置鼻胃管时间超过5 天及以上19例，术后疼痛评分在5分以上31例。

2.2 感染特点及方式 41例老年食管癌患者术后肺部感染中有37例培养出病原菌，占90.2%。共培养分离出病原菌106 株，以革兰氏阴性杆菌为主，共78 株占73.6%，革兰氏阳性菌23株，占21.7%，真菌5株占4.7%。排在前三位的为革兰氏阴性杆菌鲍曼不动杆菌（20.8%）、肺炎克雷伯菌（11.3%）、铜绿假单胞菌（8.5%）。感染方式：单一细菌或真菌感染者23 例（56.1%），2 种或2种以上细菌或先后感染者15例（36.6%），其中多重耐药菌感染有12例，占肺部感染患者的29.3%。

3 讨论

3.1 肺部感染的原因分析

3.1.1 年龄 高龄是引起肺部感染的独立危险因素，老年人的呼吸系统解剖与生理不同于年轻人，存在不同程度的肺功能老化，胸部手术导致肺的功能进一步受损，增加了肺部感染的发生率[3]。

3.1.2 长期吸烟 吸烟产生的尼古丁、焦油等物质吸入人体后使呼吸道粘液分泌增加，影响了肺的功能及有害细菌的排出，易诱发肺部感染。

3.1.3 基础疾病 老年患者合并基础疾病者，机体各器官功能逐渐减弱，免疫功能逐步退化，对肺部感染的抵抗作用也随之下降，因此患有基础疾病的老年患者术后更容易发生肺部感染。

3.1.4 肺功能障碍 患有术前合并肺气肿、慢性支气管炎等慢性阻塞性肺部疾病，肺的顺应性降低，其肺功能障碍，导致免疫功能下降，加之长期大量使用抗生素，导致机体菌群失调，耐药菌感染增加，术后易继发肺部感染。

3.1.5 营养不良 老年患者合成代谢减少，加之癌肿导致消耗增加，术后的分解代谢增强，更易致低蛋白营养不良，营养不良可引起肺间质水肿，易导致低氧血症，大大增加了肺部感染的几率。

3.1.6 术后疼痛 老年患者体质虚弱及长期卧床，加之术后切口疼痛，使呼吸的幅度减小，从而使呼吸浅快，患者不能有效地咳嗽，痰无力咳出，造成呼吸道分泌物潴留，导致阻塞性肺不张和肺部感染。

3.1.7 其它因素 食管癌术后胸胃内容物在胸内负压作用下，可通过较短的颈段食管返流入气管腔，造成误吸，导致和加重了肺部感染[4]。术后留置鼻胃管及营养管，影响肺换气，甚至引起咽喉部肿痛感染，增加了肺部感染的发生。

3.2 护理对策

3.2.1 术前干预 （1）做好全面详细的评估。常规进行肺功能的检查，对慢性支气管炎、肺气肿、COPD等患者及长期吸烟患者，应严格戒烟两周以上，术前遵医嘱给予化痰药和预防性使用抗生素治疗，以改善肺功能；对患者的身体状况进行评估，并对患者进行饮食指导，给予患者高热量、高蛋白、高维生素的半流质饮食或流质饮食，对营养不良者进行支持治疗，如口服能全力、力全平等，调整至血清白蛋白4.0g/L 以上，对合并糖尿病患者，要控制血糖，使之稳定于7mmoL/L 左右，积极配合患者治疗基础疾病，改善器官功能。

（2）加强呼吸功能锻炼。教会患者有效咳嗽及腹式呼吸的方法，练习吹气球，每日3 次，每次10 分钟，并集中进行呼吸操训练，每日2 次，以改善肺功能。

（3）心理护理。老年患者多有听力减退，理解力不够等问题，护士要加强与患者的沟通，可利用图文、卡片等向患者介绍手术准备的内容，手术的方式及疗效，术后可能出现的不适及应对方法，使患者有充分的心理准备，积极配合手术及术后康复。

3.2.2 术后预防 （1）加强病房管理和手卫生规范。保持病室的整洁，温湿度适宜，每日通风2 次，每次30 分钟，室内每日用三氧消毒机消毒2 次，每次60 分钟，减少探陪人员，限制呼吸道感染者进入病室，医护人员严格执行消毒隔离制度，操作前后严格按七部洗手法洗手，减少医源性感染的发生。

（2）尽早半卧位及早期活动。患者麻醉清醒后，病情允许的情况下，尽早采取半卧位，以利于呼吸和引流；鼓励患者早期下床活动，可减轻低位肺的张力，减少功能残气量。患者下床活动需循序渐进，要在护理人员的指导帮助下进行，依照床上坐起、扶床站立、床边小范围活动、病房走廊内活动的顺序进行，逐步增加活动能力。

（3）做好呼吸道管理。食管癌患者术后多有肺部水肿，痰液增多，加之老年患者术后体质虚弱，咳嗽无力，协助患者有效咳嗽及排痰非常重要。常规给予氧气雾化吸入，每日2～3 次，每次15 分钟，既保证了呼吸道供氧，又促进了痰液的稀释，使痰液易于咳出；并协助患者翻身、拍背。如患者咳嗽无力，先用刺激法排痰，护士按压患者环状软骨下方、胸骨上窝处刺激患者气管，排痰效果好，如排痰效果不好可进行气管内吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰、气管切开吸痰。另外，及早规范留取痰标本，根据痰培养结果，正确执行医嘱，规范使用抗生素，如有耐药菌感染的患者，按接触隔离管理要求，做好床边隔离。

（4）做好口腔护理。术后第一天开始，护士常规协助患者刷牙，有效去除口腔粘膜组织和牙间血痂、痰痂及附着物，以减少细菌的粘附，有效抑制口腔细菌的繁殖。对易引起肺部感染的高危人群，禁食期间，除刷牙外，每日四次用口泰含漱，以减少口腔内细菌的含量。

（5）做好管道护理。1）胃肠减压护理。每日四次用注射器抽吸胃管，避免胃内积气积液，因饱胀的胸腔胃可影响呼吸，也增加返流。胃肠蠕动恢复后，及时拔除鼻胃管，避免影响患者咳嗽排痰。2）加强管饲护理。每次管饲前首先要确认营养管位置，管饲时抬高床头30°～45°，均匀输入，以防返流，引起吸入性肺炎。（3）保持胸腔引流密闭无菌通畅，定时挤压胸腔引流管，通畅的胸腔引流对术侧肺的复张起到一定作用。

（6）做好疼痛管理。加强对患者术后镇痛的重视，常规术后放置静脉镇痛泵，并根据疼痛评分评估患者疼痛的程度，及时调整镇痛药剂量，使患者不至于因疼痛影响翻身、呼吸及咳嗽排痰。采用转移患者注意力的方式如看电视、听音乐等，避免对疼痛的过分关注，提高患者对疼痛的耐受性[5]。

（7）加强营养支持，提高机体抵抗力。患者术后机体明显处于应急状态，分解代谢增加，加之术前常合并营养不良，免疫力低下，导致感染率上升。因此，术后早期肠内、肠外营养相结合的营养支持非常重要，从术后第一天起，由营养师制定个性化肠内营养治疗方案，即从十二指肠营养管进行肠内营养支持，浓度由稀到稠，滴速由慢到快，量由少到多，每日总量不超过2000ML；血清白蛋白3.0g/L 以下者，加用肠外营养。有效的营养支持，对促进患者的康复非常重要。

综上所述，我们只有对老年食管癌患者术后肺部感染的相关因素进行具体分析，并制定合理有效、全面综合的护理干预措施，才能降低老年食管癌患者术后肺部感染的发生率。