仁青东主，桑吉卓玛，斗周才让，多杰措，周加太，尕藏多吉，华青措，张 艺

（1. 青海大学藏医学院 青海 810001；2. 青海省藏医院 青海 810007；3. 成都中医药大学民族医药学院 成都 611137）

慢性萎缩性胃炎（Chronic Altrophic Gastritis,CAG）是慢性胃炎的一种类型，系指胃粘膜上皮反复损害导致固有腺体的减少，伴和不伴纤维替代、肠腺化生和/假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1]。世界卫生组织（WHO）已把CAG 列为胃癌前病变，由慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→不完全性肠上皮化生→中度或重度异型增生→逐步恶化胃癌[2]。2011 年，由中华医学会消化内镜分会牵头展开了一项横断面调查，对8907例有消化道症状、经胃镜检查证实的慢性胃炎患者进行研究，结果表明，各型慢性胃炎中慢性萎缩性胃炎比例高达23.2%，胃窦病理检查提示萎缩者比例达35.1%[3]

藏医称CAG 为“普如病”，是胃肠疾病中的常见之一，属于“剑突培根病”、“胃铁锈症”、“胃衰症”等范畴[4]。藏医药对CAG 的认识有着上千年的历史，藏医巨著《四部医典》对各种胃部疾病有着详尽的描述，分型为16 种[5]，其中包括CAG 相关的各类病证。藏医药研究CAG 开始于上世纪70 年代，最早由著名的藏医学家桑旦教授在《新编藏医学》（1979 版）中提出“萎缩”，藏语“可木托巴”[6]。1984年自治区藏医院胃肠科组织专家把CAG 分型为培根连症、培根加赤症、培根米娘症等3 种证型[7]。2009 年，青海省藏医药学会首次颁布“慢性萎缩性胃炎省内诊疗标准（试行版）”，正式命名CAG 为“普如病”，分为寒性和热性两种证型[8]。但藏医对CAG 不同证型与其在胃粘膜病理组织学的变化方面的研究仍处于空白状态，有必要深入研究CAG 的临床四诊信息与胃粘膜病理变化的相关性，在藏医辨证论治CAG 时参考胃粘膜病理组织学的变化是对传统藏医辨证的补充和尝试，并为其临床证型分类能够提供客观量化的科学依据。

1 资料与方法

1.1 病例的来源

收集符合慢性萎缩性胃炎藏西医诊断标准的166例临床患者，所有病例来源于2015 年1 月-2016 年12月在青海省藏医院住院治疗或门诊就诊治疗的患者，并且经胃镜诊断和病理活检确诊为慢性萎缩性胃炎的患者，研究人员当时采集的病例报告资料计算。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[9]

参考2012 年中华医学会消化病学分会上海会议《中国慢性胃炎共识意见》，依据电子胃镜、病理活检结果确诊为慢性萎缩性胃炎，并结合与慢性胃炎观察内容包括5项组织学变化和4个分级进行研究。

病理学诊断标准：胃粘膜固有腺体的减少即称为“萎缩”，组织学上有两种类型：①非化生性萎缩：是指胃粘膜固的有腺体数目减少，由炎性细胞、纤维肌性组织或者是纤维组织所取代；②化生性萎缩：胃粘膜固有层部分或者全部由肠上皮腺体组成。只要慢性胃炎病理活检显示固有腺体萎缩，即可诊断为慢性萎缩性胃炎。

慢性胃炎观察内容包括5 项组织学变化和4 个分级。5 项组织学变化包括H．pylori 感染、慢性炎性反应（单个核细胞浸润）、活动性（中性粒细胞浸润）、萎缩（固有腺体减少）、肠化（肠上皮化生）。4 个分级包括。提示无，+提示轻度，++提示中度，十+十提示重度。参看“直观模拟评分法（visualanalogue scale）”。

1.2.2 藏医诊断标准[10]

参照2007 年全国藏医诊治消化系统疾病学术研讨会审定的《藏医普如病诊断及疗效标准》。

1.3 病例纳入标准

①符合藏医普如病诊断者；②符合慢性萎缩性胃炎的西医诊断标准；③年龄在18-70 岁之间；④2 周内未参加其他临床试验者；⑤签署知情同意书。

1.4 病例排除标准

①不符合上述纳入标准者；②经胃镜及病理检查有溃疡、胃癌或仅有慢性炎症，无腺体萎缩者；③妊娠或哺乳期妇女；④合并有心血管、肝、肾、胰腺和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者。

1.5 方法

运用课题组统一制定的CAG 临床信息采集表，通过严格质量控制进行横断面流行病学现场调查，采集患者的临床四诊信息、14C-尿素呼气试验Hp感染值、胃粘膜病理变化信息等结果。

选取2015年8月至2016年2月期间,我院收治的甲状腺功能亢进症患者24例,其中男性患者10例,女性患者14例,患者年龄22至65岁,平均(39.2±3.3)岁。24例甲状腺功能亢进症患者中浸润性的突眼患者13例,非浸润性的突眼患者11例。24例患者均存在消瘦、易怒及多汗症状。经过甲状腺功能的检查,T3与T4存在升高情况,TSH下降。

1.6 统计分析

①建立不同模块的慢性萎缩性胃炎数据库，包括临床四诊信息数据库、血清微观生物标记物数据库；建立不同模块的慢性萎缩性胃炎数据库，包括临床四诊信息数据库、胃镜与胃粘膜病理变化信息数据库、血清微观指标数据库、处方信息库；②用SPSS20.0 软件进行数据的整理及统计。计量资料首先进行正态性检验，服从正态分布的采用均数±标准差(±s)进行描述，不服从正态分布的采用中位数及四分位距（M：P25-P75）、最大值（Max）、最小值（Min）进行描述。计数资料采用构成比及率表示；③慢性萎缩性胃炎患者宏观表象与微观指标的阳性结果之间的相关性采用Logistic回归分析方法。

2 结果

2.1 一般资料

被试患者共166 例，其中男性患者78 人，占47.00%，女性患者88 人，占53.00%，平均年龄：45.52±9.202。分析得出，藏族的就诊率较高，151 例，占总数91.00%；不同职业中牧民80 例，占总数48.20%，其次农民54例，占32.50%。（图1，图2）

2.2 病理活检实验比例

临床研究中发现，166 例慢性萎缩性胃炎（普如病）患者病理活检实验指标特征为：①Hp值（幽门螺旋杆菌）由高到低依次为：阳性（+）、阳性（++）、阳性（+++）；②增生为：无增生占91.60%，有增生占8.40%；③异型增生：有异型增生占6.00%，无增生占94.00%；④萎缩由高到低依次为：轻度腺体减少、中度腺体减少、重度腺体减少；⑤肠化生由高到低依次为：腺体无减少占、轻度肠化生、中度肠化生、重度肠化生；⑥单个核细胞浸润由高到低依次为：超过1/3（轻度）、超过2/3（中度）、超过2/3（重度）占；⑦中性粒细胞浸润由高到低依次为：轻度中性粒细胞浸润、中度中性粒细胞浸润、无中性粒细胞浸润。（表1，图3，图4，图5）

图1 民族比例情况

图2 不同职业分布情况

图3 萎缩比例分布情况

表1 病理活检实验结果比例

图4 单个核细胞浸润比例分布情况

图5 中性粒细胞浸润比例分布情况

2.3 胃黏膜病理变化与四诊观表现的Logistic 回归分析

2.3.1 病理活检与症状

病理活检结果显示（P值均小于0.05）：与Hp 阳性程度相关的症状有：心烦、食欲不振（表2）；与增生程度相关的症状有：消瘦、抑郁、疼痛（表3）；与萎缩程度相关的症状有：反酸（表4）；与肠化生程度相关的症状有：上腹部不适、消瘦、乏力、嗳气、手脚心烧（表5）；与中性粒细胞浸润程度相关的症状有：乏力、嘈杂（表6）。

症状表现结果得出，烧心与赤巴型、培根型、培根赤巴型相关；食欲不振与隆型、赤巴型、三种混合型相关；消瘦与隆型相关；抑郁与隆型、培根型、培根隆型相关；疼痛与隆型、赤巴型、隆赤巴型相关；反酸与赤巴型、培根型、赤巴培根型相关；上腹不适与培根型相关；乏力与隆型相关；嗳气与培根型相关；手脚心烧与赤巴型相关；嘈杂与隆型、培根型、培根隆型相关。

2.3.2 病理活检与脉象

病理活检结果显示（P值均小于0.05）：与Hp 阳性程度相关的脉象有：衰脉、右恰（表7，表8）；与增生程度相关的脉诊有：沉脉、右根（表9，表10）；与单个核细胞浸润程度相关的脉诊有：实脉、弱脉、右恰（表11，表12）；与中性粒细胞浸润程度相关的脉诊有：弱脉、右根（表13，表14）。

表2 症状与Hp值程度相关性

表3 症状与增生程度相关性

表4 症状与萎缩程度相关性

2.3.3 病理活检与尿诊

病理活检结果显示（P值均小于0.05）：与Hp 阳性程度相关的尿诊有：酥油样、白色（表16）；与萎缩程度相关的尿诊有：酥油样、嗅味大、嗅味小（表17）；与单个核细胞浸润程度相关的尿诊有：色红、蒸汽大、蒸汽小、嗅味大、嗅味小（表18）。

尿诊表现结果得出，酥油样与正常尿相关；尿色白与培根型相关；尿色红与赤巴型相关；嗅味大与赤巴型相关；嗅味小与培根型、隆型、培根隆型相关；蒸汽大与赤巴型相关；蒸汽小与培根型、隆型、培根隆型相关。

2.3.4 病理活检与舌诊

病理活检结果显示（P值均小于0.05）：与Hp 阳性程度相关的舌诊有：舌色红（表18）；与增生程度相关的舌诊有：舌色红、舌苔厚、舌苔薄（表19）；与中性粒细胞浸润程度相关的舌诊有：褐色（表20）。

表5 症状与肠化生程度相关性

表6 症状与中性粒细胞浸润程度相关性

表7 脉诊与Hp值程度相关性

表8 脉诊位置与Hp值程度相关性

表9 脉诊与增生程度相关性

表10 脉诊位置与增生程度相关性

舌诊表现结果得出，舌色红白与赤巴型、隆型、赤巴隆型相关；舌苔厚与培根型相关；舌苔薄与隆型相关。

3 讨论

藏医经典巨著《四部医典-诊断学》曰“如见烟可测火，疾病的性质可通过表象判断”[11]，症状作为传统藏医药学诊断疾病的特殊手段，在临床上形成一种思维模式称谓“症-证-病结合”。本研究对166例普如病（慢性萎缩性胃炎）患者的症状与胃粘膜病理变化指标的相关性进行分析，并对其藏医学证型分类进行加以推断得出（P值均小于0.05）：Hp 阳性程度与隆型、培根型、或培根隆型症状心烦、食欲不振等相关。增生程度相关的症状进一步分析得出，增生程度与隆型、赤巴型、或赤巴隆型症状消瘦、抑郁、疼痛等相关。萎缩程度相关的症状进一步分析得出，萎缩程度与赤巴型症状反酸相关。肠化生程度相关的症状进一步分析得出，肠化生程度与隆型、赤巴型、培根型、或三者混合型症状上腹部不适、消瘦、乏力、嗳气、手脚心烧相关。中性粒细胞浸润程度相关的症状进一步分析得出，中性粒细胞浸润程度与隆型症状乏力、嘈杂相关。

脉诊是医生用食、中、无名三指指腹切按病人腕部桡骨茎突侧的动脉，通过脉搏变化，用以诊断疾病的诊察方法。藏医学认为，由于体内遍行隆的作用下，心脏舒张将身体上下、内外各脏腑脉管中的血液收集到心脏，然后收缩将血液推向动脉。血随隆在脉道中运行，遍布全身脏腑与百骸。切脉点像一集市，隆和血似串行各行各处的商家，熟知各地有什么货物那样，将身体各部病变讯号通过搏动的脉律传达给切脉指头，这样医生便可测知体内有无疾病及其变化，脉诊像来往于患者与医生之间传达信息的使者[12]。因此，本研究依据以上藏医学辩证理论，对166例慢性萎缩性胃炎患者的脉诊指标与胃粘膜病理变化指标的相关性进行分析，并对其藏医学证型分类进行加以推断得出（P值均小于0.05）：Hp 阳性程度与培根型脉象衰脉相关；增生程度与培根型脉象沉脉相关，单个核细胞浸润程度与赤巴型、培根型、或培根赤巴型脉象实脉、弱脉相关，中性粒细胞浸润程度与培根型脉象弱脉相关。

表11 脉诊与单个核细胞浸润程度相关性

表12 脉诊位置与单个核细胞浸润程度相关性

表13 脉诊与中性粒细胞浸润程度相关性

表14 脉诊位置与中性粒细胞浸润程度相关性

表15 尿诊与Hp值大小相关性

表16 尿诊与萎缩程度相关性

表17 尿诊与单个核细胞浸润相关性

表18 舌诊与Hp阳性程度的相关性

表19 舌诊与增生程度相关性

表20 舌诊与中性粒细胞浸润程度相关性

尿诊是通过望、嗅、尝等手段察验患者尿液温度、颜色、蒸气、气味、沉淀物、附着物及尿质的希稠，冷却速度的快慢等变化，来诊断疾病的一种方法。早在公元八世纪形成的藏医巨著《四部医典-尿诊》记载[13]，尿液中沉淀的戈雅（沉淀物）来自肝脏血液和胆汁，可判断寒热疾病。在临床上尿液中沉淀的戈雅（沉淀物）的厚度或稀薄多少可判断肝脏血液和胆汁的代谢变化，通过戈雅（沉淀物）的变化能够推断隆、赤巴、培根的增盛或紊乱。本研究依据以上藏医学辩证理论，对166 例慢性萎缩性胃炎患者的尿诊指标与微观指标的相关性进行分析，并对其藏医学证型分类进行加以推断得出（P值均小于0.05）：Hp 阳性程度与培根型尿诊色白相关；萎缩程度与培根型、赤巴型、或培根赤巴型尿诊嗅味大、嗅味小相关，单个核细胞浸润程度与培根型、赤巴型、或培根赤巴型尿诊色红、蒸汽大、蒸汽小、嗅味大、嗅味小相关。

舌诊是察看舌形、舌苔、舌色及味觉等来诊断疾病。藏医学认为，舌色红而舌苔粗糙、干燥、舌面多裂者为有隆型症状，舌色黄而舌苔厚为赤巴型症状，舌色白而无华，缺乏润柔有粘液物者为培根型症状，以上各项相互掺杂的表现为其它证型[14]。研究依据以上藏医学舌诊理论，对166 例慢性萎缩性胃炎患者的舌诊指标与微观指标的相关性进行分析，并对其藏医学证型分类进行加以推断得出（P值均小于0.05）：Hp 阳性程度与隆型舌象色红相关；增生程度与隆型、赤巴、或赤巴隆型舌象舌色红、舌苔厚、舌苔薄相关；中性粒细胞浸润程度与赤巴型舌象褐色相关。

总之，结合藏医学“症-证-病”诊断模式，通过四诊信息的Logistic回归分析得出，与隆型相关的指标有Hp阳性程、增生程度、肠化生程度、中性粒细胞浸润程度；与赤巴型相关的指标有Hp 阳性程度、增生程度、萎缩程度、肠化生程度、单个核细胞浸润程度；与培根型相关的指标有Hp 阳性程、肠化生程度、增生程度、萎缩程度、单个核细胞浸润程度、中性粒细胞浸润程度；与三者混合型相关的指标有肠化生程度；与赤巴隆型相关的指标有增生程度；与赤巴培根型相关的指标有Hp 阳性程度、萎缩程度、单个核细胞浸润程度；与培根隆型相关的指标、Hp阳性程度。