李 海，魏在荣，王达利，邓呈亮，金文虎，聂开瑜，唐修俊，张文夺，吴毕华，张子阳，常树森

(遵义医学院附属医院 烧伤整形外科，贵州 遵义 563099)

尿道下裂是泌尿生殖系最常见的先天性畸形之一，有报道仅次于隐睾，其病因尚不清楚。其男性发病率约300/10万，国内最新流行病学报道发病率约0.903%[1]且有逐渐增加的趋势，尤其是重度尿道下裂[2]。重度尿道下裂多合并阴茎重度下弯，尿道外口在阴茎伸直后位于阴茎阴囊交界处或阴囊、会阴部。因其重建尿道长、患者畸形严重，修复面临巨大的挑战，目前修复方式繁多，但临床尚无公认的最佳手术方案。Ⅰ期手术常并发尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室、阴茎下弯残留等并发症。但近年采用分期手术治疗逐渐成为一种趋势，自1984年李式瀛[3]应用阴囊纵膈皮瓣修复尿道下裂以来，该术式在临床中得到了大量的应用，我们采用阴囊纵膈带蒂皮瓣分期修复重度尿道下裂，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年4月至2017年5月，本组共收治近端型尿道下裂共15例，患者年龄12～22岁，平均17岁。阴茎阴囊型11例，阴囊型4例。本组患者幼儿期均未行诊断处理，均青年或成人后首次急诊，其中1例结婚后首次就诊，对2例阴囊纵膈瓣供瓣区有阴毛生长者Ⅰ期术前行激光脱毛，供瓣区阴毛脱落后行第Ⅰ期手术。

1.2 手术方法

1.2.1 Ⅰ期手术 行阴茎伸直阴囊纵膈瓣尿道成型阴茎包埋术。取平卧位，蛛网膜下腔阻滞麻醉生效，术前设计阴囊纵膈瓣，阴茎头缝合牵引线向背侧牵拉阴茎，依据异常尿道开口位置为皮瓣尿道吻合端，皮瓣长度以阴茎发育程度估计阴茎勃起后所需重建尿道长度为基础，皮瓣长于所需重建尿道长度约0.5 cm(离断腹侧纤维条索尿道口游离后回缩)，使尿道吻合口无张力缝合，皮瓣宽度以能无张力包裹12～16F导尿管，皮瓣切取面积为1.5 cm×5 cm～2.0 cm×8.0 cm，术中沿异常尿道开口腹侧游离尿道外口，阴茎腹侧“Z”形切开皮肤，筋膜深面白色发亮白膜中间可见大量纤维条索状组织连接至异常尿道口，彻底分离阴茎腹侧纤维板使阴茎完全松弛，术中注意保护阴茎海绵体。再次评估重建尿道长度设计皮瓣，于尿道口进行常规导尿，尿道口2侧阴囊部切开皮肤及筋膜，掀起皮瓣边缘，注意保护阴囊纵膈动脉，近尿道口端皮瓣与尿道口6-0可吸收线端端吻合，皮瓣卷曲包裹导尿管，6-0可吸收线3层连续缝合加固再造尿道。阴经向腹侧弯曲与重建尿道6-0可吸收线简单固定。阴囊纵膈瓣远端固定于阴茎头中央形成尿道口远端。阴囊2侧皮肤修复创面，无菌敷料包扎。术后常规口服己烯雌酚、雌二醇或安定片3～5 d。术后5～6 d拆线。2周后拔出留置导尿管。

1.2.2 Ⅱ期手术 术后3月返院行阴茎伸直释放术。麻醉及体位同前，术中沿原切口切开皮肤，分离重建尿道蒂部，松解阴茎包埋后尿道与周围组织形成的粘连带，术中仔细分离重建尿道与阴囊处形成的粘连，游离并完全释放阴茎。松解阴囊两侧皮瓣，丝线缝合固定。

1.3 典型病例 19岁男患，因先天性尿道开口异常、阴茎弯曲19年入院，查体阴茎明显向腹侧屈曲畸形，尿道异位于阴茎根部，阴茎头、包皮及阴囊发育可，阴茎头腹侧呈裂隙状假尿道口。入院后择期在蛛网膜下腔阻滞麻醉下Ⅰ期行阴茎下弯矫正尿道重建阴茎包埋术，术中设计阴囊纵膈皮瓣，大小2 cm×6 cm，术中留置导尿管，阴囊纵膈瓣卷管重建包裹留置导尿管，术后1周拆线，2周拔出导尿管，术后3月行Ⅱ期蛛网膜下腔阻滞麻醉下阴茎释放术。术后随访2年，阴茎下弯矫正，无勃起性尿痛，阴茎伸直满意，排尿通畅(见图1～3)。

A:尿道下裂术前侧位；B：Ⅰ期术中皮瓣设计；C：术中皮瓣切取，皮瓣透光可见阴囊纵膈血管束；D：Ⅰ期术后即刻正位。图1 19岁男性尿道下裂Ⅰ期手术过程

A：Ⅱ期术前侧位； B：Ⅱ期术后即刻侧位； C：Ⅱ期术后即刻正位。图2 术后3月Ⅱ期手术过程

A：Ⅰ期术后7月侧位； B：术后7月正位； C：术后7月站立侧位；D：术后7月尿线。图3 术后7月随访影像资料

2 结果

所有患者均获3～37月随访，平均10个月。所有患者重建尿道Ⅰ期愈合，无尿道狭窄发生，仅1例因Ⅰ期术后留置尿管不慎脱出，短期内出现尿瘘，经换药2周后自行愈合。2例尿道口稍臃肿，但不影响排尿，其中1例未予特殊处理，另1例Ⅱ期手术时整形，外观满意。本组重建尿道长4～8cm，平均5.7cm。所有患者阴茎弯曲均完全矫正，无痛性勃起及勃起弯曲，2例患者Ⅱ期手术后尿线稍偏斜，不影响站立排尿，阴茎外观接近正常，随访期间所有患者无1例发生尿道毛发生长，未见尿道结石等发生。

3 讨论

3.1 重度尿道下裂及修复方式 先天性尿道下裂是常见的男性外生殖器畸形，近年来有逐渐增加趋势。相关报道可能与妊娠早期母亲吸烟、接触农药等有关，具体病因不清楚。特别是阴茎严重下曲，阴茎伸直后尿道外口位于阴茎阴囊交界处或阴囊、会阴部，患者多合并阴囊转位的重度尿道下裂[4]，修复困难，为临床医生提出了更多的挑战。尿道下裂修复方式繁多[5-7]，但目前尚无所有医生皆接受的金标准。其修复宗旨多包括2个步骤：尿道成型；矫正下弯畸形阴茎。常见修复策略包括一期手术及分期手术。20世纪80年代末国内更多学者倾向于一期修复[8-9]，但对重度尿道下裂盲目一期修复往往需要重建较长尿道，术中过度牵拉重建皮瓣蒂部，后期血供受影响，易出现皮瓣血供障碍、尿瘘等风险。分期手术理念得到更多的关注[10]。盛旭俊等[11]对 52例成人尿道下裂进行回顾分析指出，对有手术史的成人患者或阴茎弯曲明显而前尿道缺损长且局部组织材料不足患者分期手术更适合。随着孙博等[12]对阴囊纵膈皮瓣的解剖学研究，阴囊纵膈瓣重建尿道下裂得到临床的广泛应用[13-14]，本组患者皆出现第二性征发育或成年后就诊，且阴茎弯曲严重，异常尿道口均位于近端，更适合分期手术修复畸形。

3.2 尿道下裂修复术后并发症及尿瘘的常见原因 据相关文献报道，尿道下裂的手术方式超过300余种，相关报道近端型尿道下裂Ⅰ期手术术后并发症发生率高达20%～50%，再次手术则仍高达44%左右[15]，盛旭俊等[11]在对52例成人患者进行分组回顾性分析显示，Ⅰ期和Ⅱ期尿道下裂术后发生尿瘘比例分别为50%、21.9%，尿道狭窄分别为15%、9.4%，其中尿瘘发生率比较有统计学意义。通过以往长期术后随访及相关学者总结[16-18]，尿道下裂术后尿瘘常见的原因主要包括：①新形成尿道和尿道皮瓣组织血供不良、缺血、坏死；②尿道吻合口分泌物、渗血等不能及时清理，术后感染；③手术医生术中操作不够精细，缝合材料粗糙；④尿液外渗，浸泡新尿道缝合处；⑤新建尿道狭窄，局部张力增高；⑥术后阴茎勃起，影响局部血供，吻合口及皮瓣等坏死；⑦新形成尿道皮肤稚嫩，尿道覆盖皮肤层次薄弱等。本组所有患者均采用分期手术，Ⅰ期纵膈瓣卷曲重建尿道阴茎向腹侧弯曲与之吻合，使蒂部血管链保存相对充足、完整，从而避免重建尿道纵膈瓣蒂部血运障碍，大大减少感染、血运障碍、尿瘘的风险，Ⅱ期阴茎抬伸时尿道重建尿道瓣已与周围组织建立血供，无需关心蒂部血运，使阴茎更无张力伸直，因重建组织瓣血供丰富、张力低，减少尿瘘发生率的同时，局部组织瓣张力降低，减少术后瘢痕形成尿道狭窄的风险，本组所有患者随访期间内无尿道狭窄发生。

3.3 重度尿道下裂手术演变及改良阴囊纵膈瓣在分期手术中的应用 早期尿道下裂主流修复方式主要为分期手术。Ⅰ期手术充分矫正下弯畸形阴茎，同时将部分阴茎背侧皮肤移位至阴茎腹侧，第Ⅱ期手术再重建尿道。上述术式因其可重复性强，步骤简单，其尿道成形效果较好，而不易形成阴茎头正位尿道口。随着1980年横行带蒂岛状皮瓣手术(Duckett术)[19]的报道，因其能够Ⅰ期完成尿道下裂修复，缩短住院时间，目前成为主流的Ⅰ期尿道成形术术式。但随着Ⅰ期尿道下裂修复术远期并发症的不断发生，人们逐渐认识到分期手术的重要性。任晓敏等通过对81例患者进行分组比较指出，对复杂型或后型尿道下裂分期手术效果明显优于Ⅰ期手术[20]。国内外相关统计同样得出对重度尿道下裂仍推荐分期手术改善尿道下裂畸形[21-22]。而传统分期手术方法多Ⅰ期手术完全矫正阴茎弯曲畸形，Ⅱ期建尿道，同样增加Ⅱ期重建尿道吻合口等张力，局部组织增生瘢痕狭窄、吻合口坏死尿瘘等发生的风险。本组所有患者均采用改良分期手术，Ⅰ期伸直下弯畸形阴茎后重建尿道局部包埋，一次手术完成传统Ⅱ期手术步骤，同时不增加局部吻合张力，增加阴囊纵膈瓣血运，减少重建尿道组织张力、纤维增生，重建尿道瘢痕狭窄、尿瘘等的发生。Ⅱ期重建手术时尿道已完全愈合，仅行埋藏阴茎释放，大大降低尿道下裂术后并发症的发生。

3.4 本术式的优缺点及注意事项 优点：①术式采用分期手术，Ⅰ期能充分松解伸直阴茎，彻底矫正阴茎下弯；②术中采用阴囊纵膈皮瓣，可利用组织瓣充分，卷管重建尿道皮瓣张力低，减少组织瓣高张力缺血；③阴囊纵膈瓣皮瓣Ⅰ期基底未完全分离，增加皮瓣中心蒂部阴囊纵膈穿支血供，增加皮瓣血供，减少皮瓣缺血坏死；④阴囊纵膈瓣卷管重建尿道后与吻合口原位吻合，减少吻合口张力，更利于吻合口愈合，减少尿瘘发生风险；⑤Ⅱ期伸直尿道，供瓣区可直接缝合；⑥术中未损伤阴茎皮肤组织，减少术后阴茎勃起性弯曲可能；⑦阴囊皮瓣术后不形成瘢痕，减少瘢痕挛缩尿道狭窄及阴茎弯曲的风险；⑧该皮瓣位于阴茎腹侧，更接近异常尿道口，能无张力吻合尿道；⑨皮瓣血供区丰富。阴囊中膈皮瓣上2/3血供来源于阴囊前动脉及阴囊纵膈血管束,后1/3血供来源于阴囊后动脉，前后动脉在中缝皮瓣肉膜形成广泛的血管网；缺点：对于部分阴囊毛发生长旺盛的患者，术后尿道内阴毛生长，不易处理，手术需分期处理，手术时间延长。

手术注意事项：①皮瓣大小设计适中，皮瓣过宽导致组织堆积，容易梗阻；皮瓣过窄，卷管形成尿道后组织张力增加，影响皮瓣血运，瘢痕增生明显，尿道梗阻或皮瓣坏死等使手术失败;皮瓣过短术后常遗留勃起性阴茎下弯，过长导致组织浪费；②Ⅰ期手术需完整切除阴茎腹侧挛缩纤维板，彻底矫正阴茎下弯畸形；③阴茎头开口充分，避免术后尿道口狭窄；④术中动作轻柔，重建尿道缝线均采用6-0可吸收线缝线，各缝合层次错位，采用连续缝合，减少过多线结引起异物反应，降低感染、瘘等风险；⑤术中止血充分，避免术后血肿发生； ⑥术后常规使用己烯雌酚、雌二醇或安定，避免阴茎勃起致血肿或吻合口裂开 ；⑦Ⅰ期术后保留导尿管2周，能对重建尿道其支撑作用，减少尿道狭窄的发生；同时留置尿道引流尿液，减少尿液对吻合口的刺激及污染，减少尿瘘的发生；⑧Ⅱ期手术需在Ⅰ期手术后3月进行，保证重建尿道与阴茎建立充分的血运及紧密贴合关系，分离尿道时需仔细解剖，避免损伤尿道导致尿瘘。

总之，改良阴囊纵膈瓣对重型尿道下裂分期修复安全、有效，并发症少，手术操作简单，是重型尿道下裂的修复策略之一，但病例数相对较少，有待进一步长期随访及做部分前瞻性对照研究。