王晓影，邱爽，蒋蔚

（常州市武进人民医院，江苏 常州 213000）

肝硬化患者由于门脉高压，低蛋白血症导致肝淋巴液漏出形成腹水，这种腹水蛋白含量较高，治疗方法通常有腹水引流、腹水浓缩回输等[1]。我院采用腹水超滤后经静脉回输治疗肝硬化腹水患者24例，对治疗过程中易出现的问题采取了相应的干预和对症护理，以探讨对肝硬化腹水患者行腹水超滤回输治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究对象为2016年6月-2017年12月我院收治的24例经确诊的顽固性肝硬化腹水患者，男15例，女9例，年龄30岁-79岁，平均年龄（57.42±14.23）岁，诊断肝炎后肝硬化17例，酒精性肝硬化7例，顽固性腹水持续时间在2个月以上，经限钠利尿常规治疗1周以上无明显改善，患者腹胀明显，腹水性质为漏出液，无感染及肿瘤细胞。纳入标准：患者神志清楚，近期内无肝性脑病及消化道出血史，未用利尿剂、检查血常规白细胞、凝血功能正常范围，腹水培养无菌生长，未输注外源性白蛋白及血浆等；每例患者行腹水超滤静脉回输在1次-3次之间。

表1 血浆白蛋白，体质量、腹围、24 h尿量比较（Mean±SD）

1.2 方法 治疗前记录患者体质量、腹围、24 h尿量，测定血浆白蛋白。治疗当天患者平卧位，排空膀胱，在脐与髂前上棘连线中外1/3交接处为穿刺点，常规碘伏消毒后置入中心静脉导管。治疗时将置入腹腔的中心静脉导管作为输出端，通过血液透析机器装置以40 mL/min-50 mL/min流速将腹水引入透析器进行超滤，再将浓缩后的腹水经静脉回输到体内，每次超滤3,000 mL以内（血液透析机型号为东丽TR-8000，透析器采用的是旭化成15-L聚飒膜）。治疗结束后消毒中心静脉导管接口，肝素帽封管。整个操作应严格无菌，治疗前应确诊腹水为漏出液且处于无菌状态。在腹水回输24 h之后，称取体质量，以软皮尺测量患者腹围，记录24 h尿量，进行血浆白蛋白检测。

1.3 观察指标 观察比较腹水回输前和回输后24 h血浆白蛋白值，以及临床体征指标的变化，应用疗效判定[2]：（1）显效：腹胀明显减轻，呼吸困难缓解，尿量增加＞500 mL/24 h，腹水消退或仅用少量利尿剂维持3个月以上。（2）有效：腹胀减轻，腹水减少，维持1个月-3个月。（3）无效：腹胀减轻，腹水减少，但维持时间＜1个月。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计，计数和计量资料比较分别行χ2和t检验，P＜0.05有统计学差异。

2 结果

2.1 病情改善情况 本组24例患者共有41次腹水回输治疗，每位患者最少行腹水回输治疗1次，最多3次。腹水引流量2,400 mL-8,400 mL，平均6,400 mL，浓缩液回输量480 mL-1,420 mL，每次回输间隔1 d-3 d不等，回输时间为50 min-1.5 h，回输后3 d-7 d，临床症状均有改善，自理能力加强，腹水压迫症状明显改善。

2.2 血浆白蛋白，体质量、腹围、24 h尿量比较 腹水回输后24 h血浆白蛋白值，以及临床体征（体质量、尿量、腹围等）与回输前比较，有显著差异（P＜0.01），见表1。

3 讨论

3.1 感染预防和处理 肝硬化患者腹水回输治疗在血液净化中心进行，治疗前进行腹水细菌培养，培养结果无菌生长才能进行此项操作。治疗前测量患者体温，治疗中及治疗后密切观察症状及体温。腹水回输后引起感染一般于治疗当日或次日发生，如出现感染立即停止治疗，汇报医生，行血培养并给予对症处理和抗生素治疗。本组治疗中均无发热感染发生。

3.2 防治过敏 腹腔内腹水虽经超滤净化后再回输入静脉，可腹水中存在大量的白蛋白、补体抗体等活性物质，在回输过程中可发生过敏反应。治疗前遵医嘱给予抗过敏性药物如扑尔敏、地塞米松等。治疗过程中床边监护，监测生命体征变化，密切观察患者有无呼吸困难、胸闷或胸背部疼痛、寒颤、皮肤红疹、发痒等症状，如出现过敏反应立即暂停治疗，氧气吸入，汇报医生给予地塞米松治疗,症状缓解无不适后继续治疗，如症状不缓解则停止治疗并弃去超滤中腹水。本组治疗中1例患者有轻度过敏反应，静脉推注地塞米松后症状缓解，治疗后24 h内无不适。

3.3 低血压防治 为防止腹腔压力骤减及低血压的发生，腹水引流速度一般低速40 mL/min-50 mL/min，防止腹水滤出过快使腹压突然下降出现低血压，治疗过程中全程心电监护，护士床边监护，监测患者血压及症状，及时发现患者有无自觉发热、有便意、打呵欠等低血压先兆表现。本组治疗中无低血压发生。

3.4 防治心功能不全 腹水超滤静脉回输可导致回心血量增加，增加心脏负担，如回输速度过快过多可引起急性心力衰竭。治疗时护士严格床边监护，密切观察患者各项基本指标变化，给予低流量氧气吸入，治疗中询问患者有无腹痛和心前区不适等，控制血泵流速40 mL-50 mL。治疗结束后立即用腹带加压包扎腹部以防腹水外渗，根据病人主诉和治疗情况调节腹带松紧度。本组治疗中未有心功能不全发生。

3.5 防治滤器堵塞 治疗前评估患者凝血情况适量给予肝素行抗凝，密切观察腹水情况，是否澄清透明，观察腹水管路是否有气泡，透析机静脉压和跨膜压变化，必要时可予氯化钠注射液进行冲洗，判断是否有透析器、滤网等堵塞先兆。治疗过程中如出现引流不畅，可帮助患者变换体位，便于腹水引流。如出现静脉压、跨膜压升高，可每半小时予氯化钠注射液冲洗1次，防止透析器、滤网堵塞，保证治疗顺利进行。本组治疗中3例患者治疗40 min出现引流不畅，经变换体位后引流通畅；1例患者出现滤器堵塞，经更换滤器后顺利完成治疗。腹水超滤浓缩静脉回输主要是将腹水引出体外，利用血液透析弥散原理滤出大量腹水，等量地滤出电解质，并能清除部分内毒素，同时能够回收白蛋白、补体C3等，进而预防各种不良情况发生。一方面促进腹膜回吸收通路开放，促进腹腔内残余腹水的吸收；另一方面使腹水中通过净化的白蛋白直接回输入血[3]。本组患者较治疗前，治疗后的血浆白蛋白增加显著，体质量、腹围明显减少，24 h尿量明显增加（P＜0.01），治疗方法安全，治疗效果显著，较大缩短住院天数。但腹水超滤静脉回输技术也存在一定的风险，如过敏、感染不能控制，治疗中低血压、急性心衰等风险，护理过程中应密切观察病情，及时找到常见问题发生因素及护理措施，提高腹水回输的安全性，促进患者早日康复。