何光范 李焱 罗慧君 刘嘉 沈逸飞 马俭发

【摘要】 目的：探討在剖宫产术中瑞芬太尼联合丙泊酚的全麻效果。方法：选择本院住院部收治的100例行剖宫产的产妇为本次研究对象，采用随机数字表法分为两组，每组50例。对照组予芬太尼联合丙泊酚进行麻醉，观察组予瑞芬太尼联合丙泊酚进行麻醉，比较两组的麻醉效果。结果：观察组产妇肌肉松弛度为96%，显著高于对照组的72%（字2=6.82，P<0.05）;观察组产妇无疼痛效果为96%，显著高于对照组的74%（字2=7.63，P<0.05）。两组新生儿娩出后1、10 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（t=1.38、1.36，P>0.05），娩出后5 min Apgar评分比较差异有统计学意义（t=2.27，P<0.05）。两组新生儿脐动脉血气各指标比较，差异均无统计学意义（t=1.24、1.63、1.82，P>0.05）。麻醉前两组产妇SBP、DBP、MAP及HR比较，差异均无统计学意义（t=1.25、1.37、1.21、1.32，P>0.05）;切皮时、娩出时，观察组SBP、DBP、MAP变化幅度均显著低于对照组（t=3.26、2.97、2.74、3.18、4.52、5.13，P<0.05）;结束时，两组产妇SBP、DBP、MAP及HR比较，差异均无统计学意义（t=1.08、1.13、1.09、1.43，P>0.05）。结论：瑞芬太尼联合丙泊酚在剖宫产术中麻醉效果佳，对新生儿Apgar评分、脐动脉血气及产妇血流动力学无明显影响，安全性好。

【关键词】 瑞芬太尼 丙泊酚 剖宫产 麻醉 效果

[Abstract] Objective： To explore the anaesthesia effect of Remifentanil combined with Propofol in general anesthesia during caesarean section. Method： A total of 100 cases of cesarean section in our hospital were selected as the subjects， they were randomly divided into two groups， 50 cases in each group. The control group was given Fentanyl combined with Propofol for anesthesia， while the observation group was given Remifentanil combined with Propofol for anesthesia， the effects of two groups were compared. Result： The maternal muscle relaxation of the observation group was 96%， it was significantly higher than 72% of the control group （字2=6.82， P<0.05）， the no pain effect of the observation group was 96%， it was significantly higher than 74% of the control group （字2=7.63， P<0.05）. The neonatal 1 ， 10 min Apgar scores of two groups were no significant difference （t=1.38， 1.36， P>0.05）， the neonatal 5 min Apgar scores of two groups were significant difference （t=2.27， P<0.05）. There were no significant in indexes of neonatal umbilical arterial blood gas of two groups （t=1.24， 1.63， 1.82， P>0.05）. Before anesthesia，the maternal SBP， DBP， MAP and HR of two groups had no significant statistical difference （t=1.25， 1.37， 1.21， 1.32， P>0.05）. Skin incision and the delivery time， the SBP， DBP， MAP of the observation group was significantly lower than those of the control group （t=3.26， 2.97， 2.74， 3.18， 4.52， 5.13， P<0.05）. At the end， the SBP， DBP， MAP and HR of two groups had no significant difference （t=1.08， 1.13， 1.09， 1.43， P>0.05）. Conclusion： Remifentanil combined with Propofol is effective in cesarean section， it has no significant effect on neonatal Apgar score， umbilical artery blood gas and maternal hemodynamics， and has a good safety.

[Key words] Remifentanil Propofol Cesarean section Anesthesia Effect

First-authors address： Guangzhou Xinhai Hospital， Guangzhou 510300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.002

剖宫产是挽救产妇及胎儿生命的一种有效手段，在临床外科手术应用广泛。世界卫生组织认为剖宫产率以5%～10%为佳[1]。硬膜外麻醉是剖宫产术常用方式，但因产妇术中肌肉松弛致效果差、舒适度欠佳，选择确保新生儿安全、产妇无明显影响的麻醉方式受到医务人员的重视[2]。随着麻醉技术的改善，选择全麻方式已成为硬膜外麻醉禁忌、失败的另一途径[3]。但由于母体本身体质及心理因素，加上全麻对胎儿循环及呼吸存在不同程度影响，因此麻醉药的选择在全麻中的作用举足轻重[4]。以往在产科中使用瑞芬太尼联合丙泊酚有异议，随着医务人员的认识和临床经验的总结，以及两药联合使用在血流动力学方面突显优势，受到人们青睐[5]。有研究显示在全麻中采用瑞芬太尼联合丙泊酚起效作用快、时间短、麻醉诱导平稳，且血流动力学影响小，不良反应少，安全性高，与硬膜外麻醉比较，麻醉效果更佳[6]。本文旨在探讨在剖宫产术中，瑞芬太尼联合丙泊酚全麻效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月-2017年6月本院住院部收治的100例剖宫产产妇。纳入标准：符合剖宫产手术的相关适应指征;均为第一胎;具有良好的临床依从性。排除标准：合并心肺、肝肾等脏器损伤;合并高血压、糖尿病;多胎妊娠;有认知及精神障碍;对本药有效及安全性不能做出确切评估。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组50例。本试验已获本院伦理委员会批准，产妇及其配偶已如实掌握该研究方案的具体内容，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 产妇在术前行相关基础检查，禁食8 h，禁饮6 h，不得使用对麻醉效果产生影响的其他药物，做好母婴抢救准备。

1.2.2 麻醉实施 麻醉前准备：进入手术室后对产妇停用术前用药，以羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（生产厂家：北京费森尤斯卡比医药有限公司，批准文号：国药准字H20103246，规格：500 mL）持续滴注，常规监测生命体征，包括血压、心率、脉搏、血氧饱和度等。行中心静脉穿刺置管、测中心静脉压;行左桡动脉穿刺，后监测动脉压;连接血流动力学监测系统，测量每搏量、周围血管阻力、心输出，并监测肌肉状态。

1.2.3 麻醉诱导 所有患者均行面罩给氧。对照组采用芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司生产，批准文号：国药准字20150411）2.0 μg/kg联合丙泊酚（生产厂家：AstraZeneca UK Limited，注册证号：H20110096）1.5 mg/kg，在术中泵芬太尼联合丙泊酚维持;观察组采用瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字20140915）1.0 μg/kg联合丙泊酚1.5 mg/kg，在术中泵瑞芬太尼联合丙泊酚维持，后行气管插管，若患者警觉/镇静评分≤1分，静注顺苯磺阿曲库铵0.15 mg/kg（生产厂家：意大利THE WELLCOME FOUNDATION LTD，注册证号：H20090442）。两组麻醉给药均至胎儿娩出时间间隔在20 min内。术中调控：根据患者术中具体情况进行相关药物的调整。血管活性药物：如果平均动脉压降低超过25%，去氧肾上腺素（生产厂家：上海禾丰制药有限公司;批准文号：国药准字H31021175）50 μg，可追加;如果平均动脉压110 mm Hg以上，不使用升压药;如果血压下降值超过35%，去氧肾上腺素100 μg，如果心排血量增加未超过10%，麻黄碱（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号：国药准字H21022412）5～10 mg;如果心率低于55次/min，阿托品0.25 mg/次;胎儿娩出后即宫体肌注缩宫素（生产厂家：马鞍山丰原制药有限公司，批准文号：国药准字H34020474）10 U，如果出现子宫收缩乏力，追加使用，期间不能使用其他血管活性药。

1.3 观察指标与评定标准 记录麻醉前、切皮时、娩出时及结束时间点患者心率（HR）、血压（BP）、平均动脉压（MAP）;娩出胎儿后脐动脉血气;记录胎儿娩出后1、5、10 min的Apgar評分。麻醉效果评估标准：麻醉效果通过肌肉松弛度、疼痛反应进行评估，肌肉松弛度、疼痛反应均采取自拟的评估量表，总分均为10分，肌肉松弛度分为肌松良好（7～10分）、肌肉欠佳（4～6分）、肌肉不松弛（0～3分），分数越高，肌肉松弛度越好;疼痛反应分为明显（7～10分）、稍有（4～6分）、无（0～3分），对应评分越高，疼痛反应越强烈。肌肉松弛度好，无疼痛反应，说明麻醉效果理想。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组年龄21～35岁，平均（26.8±2.7）岁;孕周41～42周，平均（41.6±0.2）周;产妇体质量50～80 kg，平均（67.6±4.5）kg;ASA分级Ⅰ～Ⅲ级;学历：大学及以上学历16例，高中25例，初中6例，小学2例，文盲1例。观察组年龄21～37岁，平均（27.1±2.5）岁;孕周41～42周，平均（41.5±0.3）周;产妇体质量52～80 kg，平均（67.8±4.3）kg;ASA分级Ⅰ～Ⅲ级;学历：大学及以上学历17例，高中26例，初中5例，小学2例，文盲0例。两组年龄、孕周、产妇体质量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组产妇麻醉效果比较 观察组产妇肌松良好为96%，显著高于对照组的72%（P<0.05）;观察组产妇无疼痛效果为96%，显著高于对照组的74%（P<0.05）。见表1。

2.3 两组新生儿Apgar评分比较 两组新生儿娩出后1、10 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），娩出后5 min Apgar评分比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组新生儿脐动脉血气比较 两组新生儿脐动脉血气各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.5 两组产妇血流动力学变化比较 麻醉前两组产妇SBP、DBP、MAP及HR比较，差异均无统计学意义（t=1.25、1.37、1.21、1.32，P>0.05）;切皮时、娩出时，观察组SBP、DBP、MAP变化幅度显著低于对照组（t=3.26、2.97、2.74、3.18、4.52、5.13，P<0.05），结束时，两组产妇SBP、DBP、MAP及HR比较差异均无统计学意义（t=1.28、1.13、1.09、1.43，P>0.05）。见表4。

3 讨论

临床剖宫产术对于麻醉基本要求是保障产妇生命，不抑制宫缩，对新生儿无影响，以往椎管内麻醉是行剖宫产术首选方式，但由于多种原因，一些产妇不能选用，局麻镇痛效果差，对母婴生命安全影响大[7-8]。全身麻醉也曾用于剖宫产术，但由于麻醉药的选择及其有效剂量对麻醉效果及母婴健康安全密切相关，一直困扰麻醉医生[9]。由于全麻难以掌握麻醉药物的准确剂量，且要因人而异，容易产生产妇术中知晓或胎儿呼吸及神经功能，需要联合应用肌松药，缩短气管插管时间，有助于胎儿的分娩，苯磺顺阿曲库铵作为一种起效迅速的非去极化肌松药，维持肌松时效短，不经肝肾代谢，无蓄积，更适合于短小手术及肝肾功能障碍患者。丙泊酚是一种脂溶性高的全麻药，起效快，在一定程度上抑制心肌收缩，特别是直接抑制乳头肌收缩，可迅速透过胎盘，但因其代谢迅速，血药浓度下降快，从胎盘经脐静脉进入胎体后，约50%进入肝脏被代谢，其余部分从静脉导管经下腔静脉进入体循环，待到达脑循环时药物已经稀释，脑组织中的药物浓度已相当的低，因此，麻醉用药时只要严格掌握剂量，不会引起新生儿长时间的呼吸抑制，可用于全身麻醉诱导及维持[10-11]。芬太尼和瑞芬太尼都是目前临床上常用的麻醉药物。芬太尼是阿片受体激动剂，属于强效麻醉性镇痛药，但芬太尼在手术麻醉中会造成患者心率、血压的大幅度改变。但芬太尼的脂溶性较强，很容易透过胎盘，充分吸收，导致新生儿发生呼吸抑制。瑞芬太尼是芬太尼的衍生物，亲脂性强，易透过胎盘屏障，成人血管外广泛分布，且较少聚集[12]，推注后快速发挥作用，起效快，能抑制分泌肾上腺髓质，舒张血管，代谢快，其代谢并不经过肝脏，由血液和非特异酯酶代谢，分解迅速，经过肾脏排出，半衰期短，可通过中枢来镇痛，能获得显著麻醉效果，镇痛效能相当于芬太尼，且在体内无蓄积，副作用小，能有效减轻产妇应激反应，但不会抑制新生儿呼吸及中枢神经，对母婴影响小[13]。有研究认为大剂量瑞芬太尼麻醉可使心指数、MAP、HR降低[14]。有研究发现瑞芬太尼在小儿半衰期低于成年人，消除快速，且年龄越小，消除就越快，对于新生儿的清除达到最快[15]。因此，丙泊酚联合瑞芬太尼，术中维持输注，麻醉迅速、准确，避免深浅波动，安全有效。有研究认为丙泊酚联合瑞芬太尼会抑制循环，但在常规剂量内，这些负面影响较小，只有大剂量使用或有不利因素时，才会发生严重并发症[16]。有研究发现瑞芬太尼联合丙泊酚全麻下行剖宫产术，特别对于重症产科麻醉，如并三尖瓣畸形伴室上性心动过速[17]、围生期心肌病[18]，均获得较好麻醉效果，且母婴健康指标无明显变化。

本次研究中采用瑞芬太尼联合丙泊酚后，观察组产妇肌肉松弛度为96%显著高于对照组的72%（P<0.05），观察组产妇无疼痛效果为96%，显著高于对照组的74%（P<0.05）。说明丙泊酚联合瑞芬太尼有协同作用，效果满意。两组新生儿娩出后1、10 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），娩出后5 min Apgar评分比较差异有统计学意义（P<0.05），两组新生儿脐动脉血气各指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），这可能与丙泊酚联合瑞芬太尼易进胎儿体内，但浓度较低，非特异性酯酶将其水解，对抑制新生儿呼吸影响较小。有研究已证实丙泊酚合瑞芬太尼持续输注，新生儿脐动脉血药浓度显著低于成人再清醒血药浓度，对母婴影响小[19]。在胎儿娩出前，剖宫产术需肌肉松弛，由于子宫收缩腹肌相对松弛，此时要有足够镇静、镇痛，丙泊酚、瑞芬太尼作用快、时间短，避免新生儿发生呼吸抑制，用于全麻剖宫产安全性高。此外，切皮时、娩出时，观察组SBP、DBP、MAP变化幅度均显著低于对照组（P<0.05）。说明术中丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉后，产妇血流动力学平稳，降低对产妇循环功能影响，无明显应激反应，受影响较小，能较好维护心排血量，生命体征平稳。

综上所述，瑞芬太尼联合丙泊酚在剖宫产术中麻醉效果佳，对新生儿Apgar评分、脐动脉血气及产妇血流动力学无明显影响，安全性好。

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（收稿日期：2019-04-01） （本文编辑：程旭然）