李琳琳

广西壮族自治区柳州市人民医院耳鼻喉科，广西柳州 545006

同一工作现场、工作性质相类似的基层人员，自动自发地进行质量管理活动而组成的团队即为品管圈[1]。品管圈活动的创立和应用目的是提高生产的效率，提高质量，由于品管圈活动的效果十分明显，所以已经得到了普及和应用。而在医疗行业当中，品管圈活动的应用也取得了十分优异的效果[2]。随着目前我国在经济建设以及工业发展的不断深入，目前我国的环境污染情况较为严重，因此在目前我国鼻部疾病患者的数量也在不断的进行着提升[3]。鼻部手术虽然不是致命性疾病，但严重影响患者的生活质量[4]。半坐卧位应用范围广泛，如头面部、颈胸部手术，可以减少充血和局部水肿[5]。鼻部术后给予患者半坐卧位休息，可以提高患者舒适度，有利于鼻腔分泌物渗出物引流，同时减轻头部充血及鼻部术后水肿[6]，利于患者康复。我科于2016年3月成立品管圈小组，将“提高鼻部手术术后患者半坐卧位依从率”确定为活动主题，现将具体方法及效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

改善前选取2016年3月16日～4月5日耳鼻咽喉科病区鼻部手术术后患者，调查方式为观察并记录鼻部术后患者未取半坐卧位的原因，调查次数总共275次；改善后选取2016年6月27日～7月24日耳鼻咽喉科病区鼻部手术术后患者，调查方式为观察并记录鼻部术后患者未依从取半坐卧位的原因，调查次数总共275次。衡量指标为以次数为计数单位，记录未依从半坐卧位患者的次数。改善前调查男32例，女21例，年龄16～79岁，平均（36.9±7.6）岁，每天不定时调查，平均每例患者调查3～6次，其中包含鼻窦炎15例，鼻中隔偏曲12例，鼻息肉8例，鼻前庭囊肿12例，鼻骨骨折4例，鼻部肿瘤2例；改善后调查男28例，女27例，年龄17～76岁，平均（36.3±6.5）岁，每天不定时调查，平均每例患者调查3～6次，其中包含鼻窦炎13例，鼻中隔偏曲17例，鼻息肉13例，鼻前庭囊肿10例，鼻骨骨折1例，鼻部肿瘤1例，两时间段患者性别、年龄、疾病及未取半坐卧位的原因比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。主要工作：根据患者病情需要、遵医行为及护士有效健康指导现状，使用QCC七大手法通过头脑风暴法及查检统计找出原因，拟定活动主题、圈徽、圈活动计划并主导实施，控制圈活动进度并报告圈活动进度，针对真因拟定对策并主导实施，进行效果确认，制定标准化及流程，组织科室培训，完成圈活动记录、汇编、统计及分析成效。

1.2 方法

1.2.1 主题选定

1.2.1.1 成立品管圈 品管圈模式遵循自愿原则，由护士、长圈长及7名各层级护士搭配组成，确定圈名为“呵护圈”。2016年3月7日召开一次会前准备会，圈员通过脑力激荡法列出科室存在的护理质量问题，通过可行性、紧迫性、圈能力、上级重视程度4项问题以记分形式，根据记分结果确定本圈主题为“提高鼻部手术术后患者半坐卧位依从率”。

1.2.1.2 选题理由 对医院而言：按医院要求更好地落实优质护理服务，提升医院整体品牌形；对科室而言：达成科室年初制定的专科护理目标，提高患者满意度；对患者而言：提高鼻部术后患者舒适度，减轻鼻部术后水肿，利于患者康复；对同仁而言：提高沟通能力，增强团队协作意识，增加凝聚力；对个人而言：提高解决问题能力，拓展自身业务知识，提升自我管理。

1.2.2 活动计划拟订 绘制甘特图拟定活动计划，通过制定活动计划及进度表，并决定适合每一个圈员的职责和工作分工。

1.2.3 现况把握 制定与主题相关之工作流程图。见图1。

根据2016年3月16日～4月5日的调查数据表明，患者感觉半坐卧位不舒适，患者存在个体差异，宣教不到位，沟通不到位等是造成鼻部术后患者半坐卧位依从率低的原因；绘制改善前柏拉图。见图2，其中患者感觉半坐卧位不舒适、患者存在个体差异累计占81.48%，根据二八定律，确定为改善重点。

图1 与主题相关之工作流程图

图2 改善前柏拉图

1.2.4 目标设定 改善前总共调查275次，鼻部术后患者半坐卧位依从次数为248次，依从率为90.18%，圈能力设定为88.6%，通过品管圈的目标值设定公式，进行目标设定：

目标值=现况值-改善值=现状值-（现况值×改善重点×圈员能力）=97.45%。

1.2.5 解析 全体圈员以脑力激荡法展开分析，从医护人员、方法、患者、时间4方面分析鼻部术后患者半坐卧位依从率低的原因并绘制成鱼骨图，见图3，同时绘制因果关联图和冰山图进行分析。最终确定主要因为患者感觉半坐卧位不舒适、患者存在个体差异。理解能力不一、宣教不到位、沟通不到位。

图3 鱼骨图

1.2.6 对策拟定 针对要因，全体圈员对每个问题点提出改善对策，对每一对策依可行性、效益性、经济性等指标进行评分，选出需要改进的对策。

1.2.7 对策实施与检讨

1.2.7.1 适当调整床头高度，夜间可采用低角度半卧位（30°～45°）或取头高位（15°～30°）[7]，利于患者改进睡眠，给予患者腰部或膝下垫软枕减压，加强对鼻部术后患者的巡视，协助或督促患者翻身，改变四肢及臀部着力点。

1.2.7.2 耳鼻喉健康知识教育主要根据患者病情状况与医疗就诊实际情况相结合，制定有组织、有计划、科学性、持续性的知识宣教[8]。针对不同文化程度、不同年龄患者，由科内经验丰富、理论知识扎实的护理人员进行一对一健康宣教，告知其重要性及必要性，进行模拟示范，让患者更直观地了解半坐卧位，对年龄大记性差的患者加强巡视增加宣教次数。

1.2.7.3 在健康教育宣教单术后宣教一栏明确写出鼻部手术术后应取正确体位的意义，用加粗黑体字标出，宣教后反问式提问患者是否知晓，知晓后签字确认，要求全科使用统一规范的“半坐卧位”警示标识，组织护士进行学习，医生下达医嘱后护士在患者床头放置警示标识并告知患者及家属，完善流程，将半坐卧位纳入交班内容及绩效考核，每月科室质控两次，平时护士长不定期抽查。

1.2.7.4 科学合理弹性排班，繁忙时段增加上班人员，对语言不通，沟通障碍的患者，交流时语速要慢，耐心倾听患者主诉，必要时请口音、方言与其相似的病友、家属或医护人员与其沟通，亦可用文字沟通。

2 结果

2.1 有形成果

QCC活动小组自制鼻部术后患者半坐卧位依从次数调查表，分别统计改善前后的半坐卧位依从率，见表1。从表1可以看出，开展QCC活动后，鼻部术后患者半坐卧位依从率由活动前的90.18%提高至活动后的98.18%，差异有统计学意义（χ2=16.059，P ＜ 0.001），超过预期目标。

表1 改善前后的半坐卧位依从率

2.2 无形成果

实施品管圈前后对圈员能力进行评估并绘制雷达图，圈员的各项能力得到有效提升，见图4。目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=110%。进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=81.48%。

图4 活动前后雷达图

2.3 标准化

标准化对措施的效果进行检查、评价，将有效的措施规范化及标准化，见图5。

图5 宣教操作流程

3 讨论

品管圈（quality control circle，QCC）由日本石川馨博士在1962年首先提出[9]，是一种持续性改善团队管理质量的质量控制圈，其主要是以收集的数据为依据，以利用收集的数据来提高工作人员解决问题能力为有效方式的团队质量管理模式[10-11]。将品管圈文化运用到护理工作中，让护士参与品质管理，提高预见性，主动发现问题，圈员们发挥各自的聪明才智，共同寻找解决问题的方法，相互学习、相互协调、相互配合，提高工作积极性，加强团队凝聚力，营造和谐愉快的工作氛围，从而有利于提高护理工作质量[12]。

通过品管圈活动，全科护理人员均积极参与其中，可发现临床工作中存在的实际问题，分析产生问题的原因，找出解决问题的办法[13]。使护士的工作由被动转向主动，激发了护理人员参与管理的意识，充分调动了圈员进行质量管理的积极性[14]。

品管圈活动可以提高参与人员的综合素质，充分调动圈员们的参与权、自主权，发挥管理潜能[15]。开展品管圈活动以来，全体护士主动参与资料收集，大家既是决策者，又是管理者、执行者。自觉寻找问题，共同执行，解决问题，不断改进。不仅提高了工作水平，减少了工作盲目性，还培养了护理人员的团队协作意识，提高了凝聚力。充分调动了护士的工作积极性及主动性，培养了护士良好的工作习惯，以患者为中心，为患者提供优质服务，融洽了护患关系。此次品管圈活动给予圈员们很大的发挥空间，圈员们有计划性的开会和规划相关品管圈的作业流程，目标设定后，激励圈员们能依圈能力及对策来达成目标，通过改善前、后的数据及成果对比，可以看到执行效果良好，最后通过效果确认，使圈员更直观的感受到成就感。

综上所述，品管圈活动能有效提高鼻部手术术后患者半坐卧位依从性，有助于改善患者的舒适度，提高患者的满意率，值得推广应用。