付亚龙

我的一位男性患者，才37岁，平时身体健康，但近两个月总是感到心前区不适、胸闷，在平卧或右侧卧位时症状尤其明显，而坐、立位时症状消失。经过检查，平卧位心电图示：二度Ⅰ型窦房传导阻滞，呈5：4窦房传导；右侧卧位心电图示：二度Ⅰ型窦房传导阻滞，呈7：6窦房传导，但在坐位、立位、左侧卧位时心电图大致正常。其他检查未见异常，诊断为卧位型心绞痛。

卧位型心绞痛是指平卧时发生的心绞痛，多发生在平卧后的1～3小时内，少数患者平卧10分钟内可以诱发，发作时需要立即坐起或站立，部分患者甚至需要起床走动才能缓解。

传统观念认为，卧位型心绞痛主要发生于夜間平卧睡眠时，应称为夜间心绞痛；无论白天、夜间平卧时均有反复发作的心绞痛，应该称为心绞痛状态；卧位型心绞痛与体力或脑力活动引起心肌需氧量增加无明显关系，应归为自发性心绞痛。

随着卧位型心绞痛研究的进展，传统观念被推翻。很多卧位型心绞痛患者行冠脉造影检查后发现多存在严重的冠状动脉阻塞性病变，其中三支血管病变者占80%左右，合并左主干病变者约25%，常有劳力型心绞痛病史。因此，现在的观念认为，卧位型心绞痛为冠脉严重狭窄的一种表现，并认为其属于重症劳力型心绞痛。其发生与以下因素有关：1.冠状动脉严重粥样硬化、狭窄，使冠状动脉循环储备力明显降低；2.左室舒张功能存在不同程度的异常，因而对容量负荷的增加特别敏感，使心肌耗氧量在平卧时明显增加；3.平卧后心室容量增加，导致心肌收缩力增强，心肌耗氧量明显增加。

可见，平卧后回心血量的增加所导致的室壁张力、心肌收缩力及心肌耗氧量的增加是卧位型心绞痛的主要诱因。通常卧位型心绞痛者冠状动脉病变均较严重，多数有冠状动脉3支、2支或左冠脉主干的病变，即使积极进行治疗，其发生急性心肌梗死和猝死的可能性仍然较大。但卧位型心绞痛患者不一定都有严重冠脉病变，冠脉微血管病变同样可以导致类似症状，多见于中年女性。

了解了卧位型心绞痛的发病机制后我们就会知道，去除基础心脏病才是预防卧位型心绞痛的根本措施，而不是通过改变睡眠习惯，避免平卧位来治疗。预防的上策，就是要避免冠状动脉粥样硬化的产生，这就要求从小建立良好的生活习惯，控制一切可以控制的心血管危险因素。

万一不幸患了严重的冠心病，要积极去除狭窄，目前的方法是在非药物治疗的基础上，加用药物治疗和血管再通治疗（支架和搭桥），只要改善了冠脉供血，当平卧位回心血量增加的时候，冠状动脉的供血就能够增加，就会避免卧位型心绞痛的发生。