高 阳，白 光

(1.辽宁中医药大学， 沈阳 110032; 2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032)

呃逆是指气逆上冲、喉间呃呃连声、声短而频、不能自制为主要表现的一种常见疾病，可单独出现也可伴随它病出现。中医认为其病位主要在胃，其病机为胃气上逆，所以调节脾胃气机升降是治疗呃逆的主要思路。但在临床通过对大量病例的观察和总结，胃气上逆并不是导致呃逆的惟一因素，“五脏之气，皆相贯通”，每个脏腑病变都可能引起呃逆的发生,要细观其因而治其气，四诊合参，针对病因灵活施治。

1 胃失和降，上逆动膈

《素问·宣明五气篇》中提出：“胃为气逆，为哕”，其中记载的哕即是本病，说明早在内经时代已认识到呃逆的病机为胃气上逆。《景岳全书·呃逆》认为呃逆的病因应归为三点，一为寒呃，二为热呃，三为虚脱之呃。冷饮寒凉，生硬果蔬，过食伤胃，胃中寒积，寒气冲击清道，引动膈肌发出呃逆；不能自控，中焦寒蓄，苦寒伤胃，中阳不足，胃失和降，虚气上逆而发生呃逆，治宜温中散寒、和胃止呃。《景岳全书·呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上冲为呃。[1]”过食辛辣膏梁，酒甘厚味之品，或过度使用温补之药，致胃中积热、邪热内炽、热引气逆而动膈，或火邪外犯，炎上攻伐，灼伤膈肌，此宜清胃降逆、泄热止呃；若阳明热盛，损伤胃阴，虚热灼伤胃络，胃失濡养，气失和降，上逆动膈而呃，临床宜用益胃生津、降逆止呃之法。

2 肺气郁痹，胃气受阻

膈上为肺，膈下为胃，二脏与膈位置邻近，且有经脉相连属。手太阴肺之经脉，还循胃口，上膈，可见肺与呃逆的关系，无论从解剖位置还是经络循环上都有紧密联系。叶天士在临证时发现，若上焦不行则下脘不通。肺有“华盖”之称，主一身之气，职司肃降,故能与胃相助为用皆其通降。若肺气郁闭，气机痞塞,致脾气不升，胃气不降，谷气郁遏，气逆而呃。又言肺主宣降以通调水道，使水液正常布散与排泄，肺失宣降功能则脾失健运，痰湿中阻，气道不畅，胃气通降受阻发为呃逆。故治疗时可以选轻清上焦或苦降肺气之品而取效,理肺之气机，宣肺之郁闭，因逆气得降而胃气自和，故有《医部全录·呃门》中记载以草刺鼻、取嚏以宣通肺气，使肺气得到宣通、谷气得到健运则呃逆自止之说。可见早在《内经》时已对从肺治疗呃逆有了较为深入的认识。2017年福建中医药大学附属人民医院的蔡群峰等对针灸从肺论治呃逆进行了深入的临床疗效观察，选取69例呃逆患者，观察组在对照组的基础上加手太阴肺经上的太渊、迎香等穴位得到结论，从肺论治呃逆临床疗效明显，大大缩短了病程[2]。

3 肝气郁积，疏泄反常

清·陈士铎在《辨证录·呃逆门》中认为“盖肝性最急，一拂其意，则气必下克脾土，而脾土气闭，则腰脐之间不通，气乃上奔于咽喉，而作呃逆矣。[3]”近代名医刘渡舟曾认为肝胃本是相通，肝与胃中的任何一脏病变均可导致两脏皆发病。肝的升发作用有助于脾气的升清,脾升又是胃降的前提，木性疏泄、肝性调达则脾升胃降，气机畅达。若恼怒伤肝导致肝气郁积、疏泄反常可致脾胃运化失司，脾无法以升清，胃无法以降浊，胃气携浊上逆而发为本病；或由肝气郁积，不能助脾运化，聚湿生痰；复因恼怒，皆可能逆气挟痰浊上逆动膈，导致本病的发生。在治疗中单以降气未免有失偏颇，而当以“治中焦如衡，非平不安”为旨，平调气机为要，气机条畅则脾运胃纳，脾升胃降如常，呃逆得止。因此，临证时重在观察气机失调之所在，顺气机升降之规律，以恢复木之升发、胃之和降之性。

4 心气逆乱，胃失和降

因心脏病变致人呃逆者前人论述较少，但有时在临床治疗顽固性呃逆时从心的角度出发，常常收获颇丰。心与胃按五行学说即火与土的关系，在生理上互相资生、相辅相成，病理上互相影响。《类经图翼·经络》载：“心居肺管之下，膈膜之上……是经常少血多气。[4]”心火亢盛，内藩阳明之胃，或下移肠道，致燥热内生，阳明腑实，气不顺行，反作上逆，发为呃逆。如温病热入营卫之呃逆证即心火亢盛，灼伤胃络之故，治疗应清心降火，和胃止呃；若久病或素体亏虚，使心气不足，君火不旺，元气衰败。据五行“母病及子”的传变理论，火不生土，中气衰弱，中焦气机失于和降，上逆动膈而发生本病。此宜重在温补心阳，以达和胃止呃之目的，临床常见心脏病变后引发的呃逆患者，且症状顽固。现代学者苏文华、许行等对既往没有胃肠疾病的老年AMI患者进行了回顾性研究，收集138例患者，发现心功能越差肌酸激酶越高的患者，呃逆的发生率就越大[5]。由此也可以证明，呃逆并非仅有胃气上逆而致。名医李东垣也曾在《脾胃论》中提到安养心神方可调理脾胃的理论。综上所述，心脏病变与呃逆的发生有着十分密切的联系。

5 肾不纳气，虚气上逆

《内经》中虽首先提出呃逆为上、中二焦病变，但“病深者其声哕”，脾升胃降、腐熟水谷有赖于肾气的推动和肾阳的温煦作用。若劳伤肾气，或久病肾阳亏虚，肾气失于摄纳则气不归元，虚气上逆动膈可发为呃；或因肾阴亏虚、相火炎上，乃能呃逆为上，多表现出呃逆气怯声低。临床上，一类患者在中风后出现呃逆，此类患者若单纯治上，中二焦效果并不理想。中风后呃逆的患者多脑部受损，而脑为髓海，肾主骨生髓，应治病求本补肾固摄，使气纳于肾而不上逆动膈。此外，慢性肾脏病患者也会出现呃逆症状。有研究表明，约28.13% 需血液透析的尿毒症病人会出现顽固性呃逆症状[6]。显然，此类患者下焦不能分清泌浊，若不辨病审因必为危候，治疗绝不只是和胃降逆，应通利下焦治其根本，恢复脏腑功能，使其病减则呃逆止。

6 六腑受邪，气机升降乖违

六腑具有“传化物而不藏的特点”，故“实而不能满”。若六腑受邪则腑气受阻，气壅于肠，腹行不畅，气机失调，升降乖违，故发为呃。胆附于肝，胆汁受肝之余气而成。中医病因学说认为邪在胆、逆在胃，胆气主升。若邪郁于胆，胆失升发条达之性，胆气上逆犯胃则发为本病。故临床有胆为起病之源，胃为传病之说，说明病理上肝胆脾胃都互为影响，应将疏利肝胆、温健脾胃作为治疗此类呃逆之要诀。小肠其经脉上接于胃，受胃下传之水谷，下通大肠，而大肠有“传导之官”之称，所以无论大肠、小肠皆以通为用。若肠道传道失司，则糟粕壅塞肠道，气道不通、浊气上行而作呃，此类患者呃逆同时可伴有腹胀、便秘、口臭等症状，治宜去实邪而通腑气。三焦为决渎之官，总司气化与统帅全身气机，三焦决渎失职，上脘中脘下脘之胃气因而不和发为呃逆。在经脉的循环往复中，足太阳膀胱经有着非常重要的地位,它循行挟脊与肺、膈、脾、胃等相连，所以其经穴能很好地调节各脏腑气机升降,其中最有代表的攒竹穴有非常好的止呃逆效果[7]。

7 讨论

呃逆是膈肌由于受到多种原因刺激后引起的膈肌阵发性痉挛，是临床常见的疾病，对病人的心理、身体等状态都造成了较大影响。呃逆包括西医学的慢性胃炎、冠心病及心脏术后、肝硬化、脑血管疾病、肾功能衰竭及胃食管手术后及其他不明原因引起的膈肌痉挛。汪海飚等对98篇文献中关于中医药治疗呃逆的用药与归经进行研究与分析，其中药物归脾胃经占 49.8%，归肺经占 21.0%，归心经占11.4%，归肝、大肠、肾者分别为7.9%、4.9%、3.9%[8]，充分证明呃逆虽病位离不开胃，然不尽于胃，无论是从中国传统医学药物归经上，还是从现代医学的角度来讲，呃逆的发生都与五脏六腑有着密切联系。这也体现了中医学的整体观念，临床治疗本病时应辨别脏腑，明确病位，紧扣病机，为患者个体化治疗“必伏其所主，而先其所因”，而不是一味地和胃降逆，也免于延误病情。