朱广亚，俞承烈，黄敏兰，应 瑛，金晓丽

(1.余姚市第三人民医院，浙江 余姚 315400； 2.余姚市马渚镇中心卫生院，浙江 余姚 315450；3.余姚市梨洲街道卫生院，浙江 余姚 315402)

《诊家枢要》属于中医药脉学著作，成书于1359年，由元·滑寿编撰，在继承前人学术观点的基础上，结合个人的临床心得编纂而成。其内容简洁而扼要，流传很广，在中医诊断学领域发展史上占有重要地位，是一部珍贵的、临床实用的脉学专著。

1 作者生平

滑寿(1304～1386)，字伯仁，又字伯休，晚号撄宁生，祖籍河南襄城，出生于江苏仪征，有医名后曾落脚杭州，最终定居于浙江余姚马渚，殁后安葬在余姚黄山九枝松。《明史》有传，诸多地方志亦有记载。

滑寿学医最初攻读的是当时李东垣的著述。《四库全书·难经本义·提要》因“早传李杲之学”一语而有误会，故作出一番解释，实则张翥的《难经本义·张序》讲到“早为李氏之学”，则不必为李东垣传人已经明了。其先从王居中学习医理，钻研《素问》《难经》，后拜高洞阳为师学习针灸，行医50年医名与朱丹溪不相伯仲。滑寿亦注重养生，戴良《九灵山房集》、刘仁本《羽庭集》中均有相关的诗文，从中可以看出其养生的修为[1]。中医界素来认为滑寿是诊治麻疹病的专家，并且最早发现麻疹初起时患儿口腔黏膜有白色斑疹，今天称之为“滑氏斑”，比之欧洲约早500年。这些论断皆缘于滑寿所著《麻疹全书》。《麻疹全书·第一卷·胎色论》言：“舌者，心之苗也……故舌生白珠累累如粟，甚则上腭牙龈，满口遍生。”本书旧题滑寿所著，然今人所考，《麻疹全书》乃清人所作，伪托滑寿，故“滑氏斑”一事当重新审视[2-3]。《绍兴府志》记：“叶知府逢春云：寿盖刘文成基之兄，易姓名为医。文成既胄，当劝之仕，不应而去。留月余乃去。”如果就此断定滑寿与刘基原是一家，缺乏佐证。《明史·滑寿传》因此事不确定而将其记在小注中，刘基为《撄宁生传》题跋亦无以弟自称[4]，故仍有待考。

滑寿的医学著述颇丰，有《读素问钞》《难经本义》《十四经发挥》《诊家枢要》等，治疗验案40余例，由友人朱右收入《撄宁生传》中。

2 版本简况及概要

《诊家枢要》自问世以来，历代均有刊行，流传甚广，主要版本有王纶《明医杂著》节选本(1502年)，弘治十七年(1504年)古绛韩重刻本，薛己《薛氏医案》节选本(1549年)，皇甫中《明医指掌》附刻本(1579年)等，以及日本上村次郎右卫门重刊天顺七年(1463年)刻本，原书附有完整的《撄宁生传》及宋濂、刘基等诸多名人题跋。本次研究即以早稻田大学馆藏上村次郎右卫门重刊本为底本，1959年上海科学技术出版社光绪辛卯池阳《周氏医学丛书》影印本为校本，兼以参考2007年人民卫生出版社的简体本。

《诊家枢要》成书于1359年，共1卷20篇，介绍了脉法基础、持脉手法、临证脉象及歌诀等内容，其中持脉手法论述浮、沉、迟、数、滑、涩6字为脉之提纲，举、按、寻三法为持脉之要，脉阴阳类成论及基本脉象达30种。

3 学术思想及特色

滑寿所处时代，《脉诀》因词义浅显、易读易懂而盛行，《脉经》因文理深奥、难以理解反而不为人所知。更有甚者，以《脉诀》为《脉经》，然而《脉诀》乖张谬误甚多，后世李时珍《濒湖脉学》专门有辨伪。滑寿对七表八里之说亦不认同，认为“求脉之明，为脉之晦”(《诊家枢要·撄宁生自序》)，故而在继承总结《内经》《难经》《脉经》理论精华和张仲景平脉辨脉法的基础上，撰《诊家枢要》以正视听，起到承上启下、正本清源的作用，其观点得到明·皇甫中、薛己、汪机、张介宾等诸多医家的引述和赞同，对明代及后世医家产生过深远的影响。

3.1 脉理纯正

滑寿师从王居中学习医学典籍，对《内经》《难经》《脉经》研究颇深，故《诊家枢要》的核心内容亦即作者所谓的脉之理，均出自《内经》《难经》《脉经》等典籍。如 “春弦、夏洪、秋毛、冬石”(《诊家枢要·四时平脉》)源自《素问·玉机真藏论篇》的“春弦、夏钩、秋浮、冬营”。又如“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味，其脉在中”(《诊家枢要·呼吸浮沉定五脏法》)出自《难经》第四难；再如滑寿提出“持脉之要有三：曰举，曰按，曰寻。轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重委曲求之曰寻”(《诊家枢要·持脉手法》)。正如其所言：“《枢》《素》诸家彰彰明备，摭其切近精实者，为《诊家枢要》。”滑寿提出以六脉为大纲，谓“提纲之要，不出浮、沉、迟、数、滑、涩之六脉”，强调“诸脉亦统之有宗”“体用一源，显微无间，得其理，则象可得而推”。不难看出，滑寿学宗《内经》《难经》《脉经》，对张仲景、王叔和之论释论有据，溯流穷源，其脉理与之一脉相承，是张仲景学术思想的拓展延伸，更是其留与后人诊脉方法的一部珍贵专著。为《难经本义》作序时，刘仁本云：“余坐足疾，人人治而弗痊。有言伯仁善治法，余致之，听其议论，皆自《难经》而来，迥异于世之言医者。”由此可知，滑寿学有根本，治有所出，为医学之大家。

3.2 由简入繁

滑寿指出：“大抵提纲之要，不出浮、沉、迟、数、滑、涩之六脉也。”由此六脉初起步步深入，讲述脉法先从浅显易解的内容开始，逐渐过渡到难懂深奥的表述。如先言：“气血热则脉数，气血寒则脉迟”“长人脉长，短人脉短”就很好理解；进而讲到“男子尺脉常弱，女子尺脉常盛”，理解上就稍微进了一层；再言“左手寸口，心小肠脉所出”等寸关尺所配脏腑，则涉及到脉象的细化；至于“心脉浮大而散，肺脉浮涩而短”的五脏平脉，以及“春弦夏洪”的四时平脉，若非细心体会就很难做到理解与把握；然后又讲到胃脉：“谓中按得之，脉和缓”，并结合时脉与腑脏平脉诊断出病脉；最后讲到脉贵有神，“不病之脉，不求其神，而神无不在也”，说明脉学是一个循序渐进的过程，只有概念明确才能明辨是非。

从30种基本脉象到妇人、小儿脉法无一不变化多端，但滑寿遵循由简至繁的方式。如浮脉，先言如何是浮，“按之不足，轻举有余”，然后讲所主之候、所主之病，进而讲到兼脉所主，再具体描述左右寸关尺各部的脉象表现和所主疾病。医者只有坚持不懈，持之以恒，方能在切脉之道上悟出“三指有隔垣之照，二竖无膏肓之循矣”的大医境界。

3.3 详略得当

既名《枢要》则要言不烦，然亦有详有略，意尽而已。如“即前所谓三菽五菽之重也”(《诊家枢要·因指下轻重以定五脏法》)，一句话真正是一字千金；而论述持脉手法时，则先言：“凡诊脉之道，先须调平自己气息”“凡诊脉，须要先识时脉”“凡取脉之道……不出浮沉迟数滑涩”，后又言：“持脉之要有三”“察脉须识上下来去至止”“明脉，须辨表里虚实”(《诊家枢要·持脉手法》)，真如滔滔江水，不胜其烦。又如阐述各种脉象：“疾，盛也……在阴为逆”“长，不短也……为壮热”，论述疾、长二脉仅30字左右，而论述缓、紧二脉时：“缓，不紧也……脉缓为邪退”“紧，有力而不缓也……下焦筑痛”(《诊家枢要·脉阴阳类成》)，则多达140字以上。如此差别，缘于滑寿深厚的医学功底及丰富的临床切脉经验，从而方能做到该简则简，当细则细，收放自如，详略得当。

3.4 注重实用

滑寿讲脉法注重实用，不流于形式。如脉象众多，其以举按轻重、息至多少将其分为浮沉、迟数、虚实微洪、弦缓滑涩、大小、长短6大类，从而达到以简驭繁的目的。又如“左寸浮，主伤风发热头疼目眩及风痰”，指出脉象与病证不是一一对应，同一脉可有多种临床表现。相反，脉象不同也有可能预示同一病证。如妇人“肾脉微涩或左手关后尺内脉浮，或肝脉沉而急，或尺脉滑而断绝不匀，皆经闭不调之候也”(《诊家枢要·妇人脉法》)。小儿“或小或缓，或沉或细，皆为宿食不消”(《诊家枢要·小儿脉法》)，甚是贴切临床，提示医者要灵活掌握脉象变化，便能举一反三，至今对临床脉诊仍有很高的指导价值，更为儿科临床诊断提供了前所未有的脉象参考，丰富了儿科脉法的内容。再者，强调病脉要从实际情况予以判断，不可误诊。如“伤寒家亦有心悸而脉代者，腹心痛亦有结涩止代不匀者……盖久痛之脉不可准也”(《诊家枢要·脉阴阳类成》)。

原书刻本后附《撄宁生传》，为天台朱伯贤所著，除滑寿生平外尚载验案40多例，其中引经据典录有脉象者十居八九，证明其脉理之纯、脉诊之精。如治秦不花妊娠而病滞下，遵循“有故无殒，亦无殒也”的原则，最终消滞导气、清暑利溲而愈。又如二婢同患滞下，一脉鼓急言必死，一脉洪大而虚软言可治，果真一死一愈，岂非脉学紧要之明证？若非真正精湛之辈焉能如此。再如治一人病自汗如雨，脉虚而洪数，舌上苔黄，认为“脉虚身热，得之伤暑”，以黄连、人参、白虎汤等治疗，三进而汗止大半，再用既济汤、天水散7 d而病去，后身发疡疹，更服防风通圣散而愈。此案数易其方，充分体现了秉承经典基础上注重实用的特点。《撄宁生传》是研究滑寿不可或缺的史学与医学文献，需与《诊家枢要》参照对看，临证所记种种脉象变化是对其实用性的最好诠释。

综观全书，脉理纯正，脉法规矩，文字短小明了，用词句式皆类，易辨易别，字字句句，如切如磋，构架齐整，循序渐进。诚如陈贽所言：“虽不知医者，观之亦可得其梗概，况医家者流乎”(《诊家枢要·序》)。《诊家枢要》是一部珍贵而实用的脉学专著，是让习医者掌握打开脉学枢机的钥匙，在中医诊断学发展史上占有重要地位。