张智琳

(广州市中医医院，广州 510130)

傅山，字青主，是明末清初杰出的书画家、思想家、医学家，其传世医书主要有《傅青主女科》《傅青主男科》《傅氏幼科》《大小诸症方论》等，对后世有重要影响。笔者在研读傅氏的医学著作时，发现其辨证详明、用药纯和，宗古贤之法但又不乏创新，他所提出的“病在下而求诸上”诊疗思路就是亮点之一。

其实，“下病上治”的治疗思路早在《内经》就被明确提出。《素问·五常政大论篇》说:“气反者，病在上，取之下；病在下，取之上。”《灵枢·终始》亦说:“病在下者，高取之”。傅青主在著作中对此法有较多论述，并专开一章节《病在下而求诸上》归纳总结该观点。他所治的“下病”是指腰部以下的疾患，包括淋证、便秘、痔疮、各种男科病、下肢萎软或疮肿之疾，所取之“上”主要是指上焦的心肺。兹就傅青主“下病上治”的诊疗思路作一浅析。

1 “下病上治”在内科病中的应用

1.1 内科病与心的关系

心与小肠相表里，彼此络脉相通，脏腑之气互通，病理情况下心火移热小肠，可出现尿少、尿热赤、尿痛等症状。另一方面，手厥阴心包经与手少阳三焦经相表里，而“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《灵枢·本输》曰：“三焦者……入络膀胱，约下焦。实则闭癃，虚则遗溺。”可见，心、心包络的功能和小便通利与否有一定关系。

傅青主在《傅青主男科·浊淋门》中提到：“浊淋俱属热证”“浊多虚，淋多实”[1]。“如尿血用凉血利水药不效，宜清心莲子饮”。清心莲子饮中石莲子宁心安神，人参益气养心，“若清心不止，再加升柴”(《傅青主男科·病在下而求诸上》)。治疗膀胱之气化不行所致的小便不通，方用人参、茯苓、莲子、白果、甘草、肉桂、车前子、王不留等。“此方妙在用人参、肉桂，盖膀胱必得气化而出，气化何也？心包络之气也，既用参桂而气化行矣”。

1.2 内科病与肺的关系

肺与大肠相表里，历代医家都认为便秘与肺脏功能失司有密切关系。《中藏经》曰：“大肠者，肺之腑也……肺病久不已，则传入大肠……寒则泄，热则结”(《中藏经校注》)。朱丹溪指出：“余观古方，通大便皆用降气之品，盖肺气不降，则大便难传送，用杏仁、枳壳、沉香、栀子等是也。(《丹溪心法·论通大便禁忌》)”这与张仲景在麻子仁丸中使用杏仁的思路是一脉相承的。

傅青主继承古贤的理念，认为“大便不通，此症人以为大肠燥也，谁知是肺气燥乎？盖肺燥则清肃之气，不能不行于大肠，而肾经之水，仅足自顾，又何能旁流以润涧哉！方用：熟地、元参、升麻、牛乳、火麻仁……一二剂必大便通。此方不在润大肠而在补肾及清肺，夫大肠居于下流，最难独治，必须从肾以润之，从肺以清之，启其上窍，则下窍自然流动通利矣，此下病上治之法也。(《傅青主男科·大小便门》)”此亦即叶天士所言：“天气降，斯云雾清，而诸窍皆为通利。(《临证指南医案·肠痹》)”而在治疗便血或兼泄泻时，则主张清肺热，并在《傅青主男科·病在下而求诸上》这一章节中写道：“如治便血用止涩之药不效或兼泄泻，须察其脉……右寸洪数，是实热在肺，宜清肺，麦冬、花粉、元参、枯芩、桔梗、五味子、枳壳等味”。

2 “下病上治”在男科病的应用

2.1 男科病与心的关系

傅青主认为，心肾不交是其中的一个重要病理机制，其观点主要见于《傅青主男科·虚劳门》：“肾，水脏也。心，火脏也。是心肾二经，为仇敌矣，似不可牵连而合治之也，不知心肾相克而实相须。肾无心之火则水寒，心无肾之水则火炽，心必得肾水以滋润，肾必得心火以温暖。”并进一步举例：“如人惊惕不安，梦遗精泄，皆心肾不交之故。人以惊惕为心之病，我以为肾之病，人以梦泄为肾之病，我以为心之病，非颠倒也，实有至理焉。人果细心思之，自然明白。方用熟地、山茱萸、山药、人参、白术、芡实、茯神、石菖蒲、枣仁、远志、五味子、麦冬、柏子仁。此方之妙，治肾之药，少于治心之味。盖心君谧静，肾气自安，何至心动。此治肾正所以治心，治心即所以治肾也，所谓心肾相依。”其方是取六味地黄丸中的“三补”加上大队益气养心之品所组成，确如其所言“治肾之药，少于治心之味”，在其后所述的男科病方药中，很多都是以此方为基础方化裁。

如在治疗精滑梦遗时，他解释此病“不独肾病而心病也”，之所以要加用人参、茯苓、柏子仁、远志、枣仁等，是因为“盖肾火虚，由于心火虚也，使补肾火不补心火，则反增上焦枯渴，故欲补肾火则必须补心火，则水火相济也”；在治疗夜梦遗精时提出：“法当补肾而少佐以益心、肝、脾之品”，方中稍加黄连、茯神、生枣仁；在治疗遗精健忘时指出：“遗精，下病也。健忘，上病也。何以合治之而咸当乎？盖遗精虽是肾水之虚，而实本于君火之弱。今补其心君，玉关不必闭而自闭矣，所谓一举而两得也。”在基础方中加用当归以气血互生，莲须安神养心。

当今社会工作压力大，生活节奏快，常熬夜容易失眠，这些都会导致心失所养、心火偏亢、肾阴亏虚而致水火不济，诱发或加重阳痿、早泄、不育等男科疾病。高明等对112例男性不育症患者的早泄发病情况进行中医辨证分型，发现心肾不交型占13.4%[2]。

2.2 男科病与肺的关系

肺朝百脉主治节，通调水道又主气，对全身气血精津的生成和输布都有很大作用。而且五行属金，克木生水，与肾为母子关系。另外，肺主肃降，肝主升发，为气机调畅的一个重要环节。《证治汇补》曰：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅。”傅青主在治疗阳强不倒的经验中提到：“此虚火炎上，而肺气不能下行故耳，若用黄柏知母煎汤饮之，立时消散，然自倒之后，终年不能振起，亦非善治之法也。方用元参、麦冬、肉桂。此方妙在用元参以泻肾中之火，肉桂入其宅，麦冬助肺金之气，清肃下行，以生肾水，水足则火自息矣，不求倒而自倒矣。《傅青主男科·肾病门》)”

后世医家从肺论治男科病，也是强调肺气的宣降。张志聪治疗小便不利者：“用麻黄、杏子配八正散，内加二味，其应如响。盖外窍通而内窍通，上窍通而下窍即利矣”(《侣山堂类辨》)。赵绍琴善用宣肺展气法治疗下焦诸病，仅以苏叶、防风、杏仁治疗尿潴留效果斐然(《赵绍琴临证验案精选》)。笔者也曾就“从肺论治男科病”的古今治验作归纳总结，并在临床中体会到其确切疗效[3]。

3 “下病上治”在下肢疾患中应用

傅青主在《傅青主男科·病在下而求诸上》中指出：“凡治下焦病用本药不愈者，须从上治之。”并举例：“如足痛足肿，无力虚软，膝疮红肿，用木瓜、薏苡仁、牛膝、防己、黄柏、苍术之品，不效者定是中气下陷，湿热下注，用补中益气升提之”。

又云：“痿证。两足无力，不能起立而口健饭，少饥即头面皆热，咳嗽不已，此亦痿证，方用起痿至神汤：熟地、元参、山药、菊花、当归、白芍、人参、神曲、白芥子。”《素问·痿论篇》言：“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”。“肺为水之上源”，朝百脉，主治节。现在肺受热灼，津液亏损，肺叶枯焦，不能布散阴津以濡养下肢筋脉，故足不任地。但《内经》中并未提出具体治法方药，后世《症因脉治》提出以导赤各半汤治疗。傅青主则明确指出，这种情况“宜清肺热”，故起痿至神汤用菊花、元参。

丁甘仁在《丁甘仁医案·痿痹案》中认同傅青主的观点，认为“肺热叶焦”是痿病的主要原因之一，主张“养肺阴，清阳明，下病治上，乃古之成法”。他喜用沙参、川贝母、石斛、麦冬等滋阴润肺之品。有学者以“下病上取”的方法，颈夹脊穴针灸，配合颈部艾灸治疗腰臀痛效果满意[4]。

4 “下病上治”的拓展

傅青主对“下病上治”的理解并不拘泥于上焦的心肺，而是拓展到凡是作用于人体上部或者引病上行者，均为上治之法。并在《青囊秘诀·痔漏论》中提到：“此症得于多饮烧酒，酿成热毒，走于直肠。”其中一条处方除用槐花、地榆等治痔主药外，还用了黄连。他认为“此方妙在以黄连解酒热之毒，所谓先清其源也。盖上游无病，而下流自安。”以黄连解困在脾胃(相对为“上”)的热毒，以治疗痔漏之疾(肛门相对为“下”)。

《青囊秘诀·脚疽论》又提到：“人有脚腿之上，忽然肿起一块，皮色如常又不痛，人以为痈疽也，谁知是气血大虚之故乎？”并力荐补中益气汤言“十剂而肿自消矣”。并沿用原方之升麻、柴胡等升提之品，而不用牛膝、独活等引药下行的药物，通过升补正气，使此“非消肿之神剂”却能使“肿即消”。

另外他认为小肠痈的病机是：“盖小肠之火盛者，起于肝木之郁也，木郁则火生，不敢犯心而犯小肠耳。夫火性炎上，今不上炎而反致下炽，拂其火之性矣，此小肠所以受害而作痛也”，用加味小柴胡汤治之。用小柴胡汤上扬郁于小肠之火，顺其性，“泄其火邪不必化毒，则痛自止而足自伸矣”(《青囊秘诀·小肠痈论》)。

5 结语

傅青主承先贤之法，运用“下病上治”的独特思路治疗下焦诸证，所列方药详尽，并每每点明用药之精妙所在，令后学者醍醐灌顶。除上述张志聪、丁甘仁、赵绍琴等大家外，叶天士、吴鞠通亦对此法有所发挥。如叶天士善于运用“上病上治”和“下病上治”并加以发挥，提出著名的“上下交病，治在中焦”的观点(《临证指南医案》)，而《吴鞠通医案》中就记载了其用麻黄附子汤治愈臌胀的病案。现代应用“下病上治”法的经验更加丰富，如有学者采用针刺百会、四神聪、神庭、印堂等穴位，配合口服六味地黄丸治疗非洲小儿原发性夜尿症疗效确切[5]；安徽省名中医高尔鑫治疗子宫内膜异位症时，常佐以藁本、白芷、细辛等走上中焦之药物，是其用药的一大特色[6]。

综上所述，傅青主所提出的“病在下而求诸上”的诊疗思路，是对《内经》相关理论的继承和发挥，方药详尽，治疗下焦的内科、外科、男科等疾病疗效甚佳，内容丰富，值得进一步学习和研究。