陈威妮,黎崇裕,刘志龙

(广东省珠海市中西医结合医院,广东 珠海519000)

刘志龙,主任医师,全国第6批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,广东省名中医。兼任世界中医药学会联合会古代经典名方临床研究专业委员会会长,广东省中医药学会经方临床研究专业委员会主任委员,珠海市中医药学会会长。从事中医临床工作30年,治学严谨,学验俱丰,临证善用经方治疗内科疑难杂病。现介绍刘志龙教授运用小柴胡汤治疗发热验案1例,以飨读者。

患者,女,26岁,未婚,2018年11月2日初诊。主诉：发热1月余。现病史：1个多月前无明显诱因出现发热,每日中午开始发热恶风,体温在38℃左右,直至凌晨3∶00,汗出后逐渐热退,次日再次发热,自服感冒药无效。2018年10月3日在外院呼吸科住院治疗,查血沉、C-反应蛋白(CRP)偏高。副鼻窦CT：蝶窦炎。余检查未见明显异常。先后给予左氧氟沙星、莫西沙星、头孢哌酮他唑巴坦、多西环素、阿米卡星等抗感染治疗,效果欠佳,每日仍有低热,体温波动在37.4～38℃,住院14 d后建议转院继续诊治。出院后患者寻求中医治疗,外院给予清热解毒中药治疗,效果欠佳,后经人介绍来刘志龙教授门诊就诊。刻诊：每日中午开始发热,怕风,夜寐汗出,汗出后热可退,睡眠时后背有热感上冲,偶有咳嗽,近日鼻塞流涕,咽干,胃纳欠佳,大便可。舌淡,苔白微腻,脉细弦。辅助检查：2018年10月外院查血沉83 mm/h;CRP 19.2 mg/L;副鼻窦CT：蝶窦炎。三大常规、肝肾功能、甲状腺功能、风湿5项、衣原体、支原体、感染8项、结核分枝杆菌、结核感染T细胞斑点实验、痰涂片、痰培养、肥达试验、外斐试验、血管炎3项、降钙素原、登革热RNA检测、钩端螺旋体Ig G抗体、心电图、腹部及泌尿系彩超、胸部CT、全身PETCT扫描未见明显异常。既往史：体健。诊断：发热查因,外感发热(外邪留恋证)。处方：小柴胡汤。药物组成：柴胡30 g,黄芩片30 g,法半夏10 g,大枣30 g,生姜5 g,炙甘草5 g,西洋参10 g,6剂。每日2剂,水煎,于中午发热前开始服药,少量频服。

2018年11月6日二诊：2018年11月2日服用1剂后,19∶00左右开始热退,体温从37.7℃退至正常,服中药3 d期间未再出现发热。中药服毕,昨日未服中药,昨日下午2、3时左右体温37.4℃,傍晚6、7时可自行退热,自觉腰部、腹部有热气上冲感,夜寐汗出,少许咳嗽,有痰色白,大便可。舌淡红边有齿痕,苔薄黄,脉细滑。处方：小柴胡汤加煅牡蛎、浙贝母。药物组成：柴胡30 g,黄芩片30 g,法半夏15 g,大枣30 g,生姜5 g,炙甘草5 g,西洋参10 g,煅牡蛎20 g(先煎),浙贝母15 g,6剂。每2 d服3剂,水煎,每日分3次温服。

2018年11月9日三诊：现无发热,腰部、腹部有热气上冲感减轻,夜寐汗出减少,少许咳嗽,有痰色白,大便可。舌淡红边有齿痕,苔薄黄,脉细滑。二诊方加蜜紫菀15 g,苦杏仁10 g,3剂。每日1剂,水煎,分3次温服。

2018年11月13日四诊：近日均未发热,已无夜间汗出、咳嗽等不适,精神状态佳,纳眠可,诉平素怕冷。舌淡苔薄黄,脉细滑。处方：柴胡桂枝汤加减。药物组成：柴胡15 g,桂枝10 g,法半夏15 g,黄芩片10 g,党参片20 g,大枣30 g,生姜5 g,炙甘草5 g,白芍10 g,淫羊藿10 g,芦根20 g,10剂。每日1剂,水煎,分2次温服。嘱患者避风寒,慎起居,适当锻炼身体。

按语：《伤寒杂病论》第96条指出了小柴胡汤证的临床表现：“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”第101条指出：“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”刘志龙教授认为,小柴胡汤证虽以寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕为辨证要点,但不可拘泥于此,当综合患者病情进行判断,方可活用此方[1]。

本案患者发热持续1个月未退,反复发作,且患者中午开始出现发热,半夜汗出后热退,次日中午再次出现发热,是典型的小柴胡汤证“休作有时”的表现,同时也可作为小柴胡汤证“寒热往来”的延伸,这两者是少阳病小柴胡汤证特有的发热特点。此外,患者还有咽干、胃纳欠佳、脉弦细等小柴胡汤证,方证对应,投以小柴胡汤而获效,后虽然发热略有反复,仍然以小柴胡汤为主治疗。

综上所述,刘志龙教授运用小柴胡汤治疗发热患者有以下经验：柴胡用量偏大,常在15～30 g;汤剂少量频服,不拘时间;依据病情可一日数剂或数日一剂服用;判断为少阳病小柴胡汤证后,以小柴胡汤为主贯穿始终,直至热退;热退后常用柴胡桂枝汤调和气血,促进机体功能恢复。