韩双伊,王翠霞

(1.北京中医医院顺义医院,北京101300;2.辽宁中医大学附属医院,辽宁 沈阳110032)

支原体是一种目前发现的最小原核细胞微生物,对人类生殖道有致病性及传染性。支原体不通过侵入组织与血液的方式,只黏附在生殖道上皮细胞表面,从细胞膜获得营养,从而影响宿主细胞生物合成和代谢,并产生大量的氨,对宿主细胞有急性毒性作用。感染支原体的女性患者,临床多以宫颈为中心分散到其余部位,可表现为宫颈糜烂、白带增多,常并发盆腔炎、不孕症或导致流产和早产。西医多采用抗生素口服治疗本病,由于抗生素广泛使用,使支原体耐药性不断增强[1-2],用药期间病情会减缓发展,一旦停药易反复,治疗结果欠佳。因此,王翠霞教授认为应采用中医辨证论治,内服中药联合西药外用治疗该病。

1 对本病的认识

生殖道支原体感染在中医古籍中没有明确的记载,依据其临床症状将其归属“带下”“妇人腹痛”“不孕”等疾病范畴。“带下”之名首见《黄帝内经》,《素问·骨空论》有：“任脉为病……女子带下瘕聚。”带下病分广义、狭义之分,生殖道支原体感染是狭义病理性带下。《女科证治约旨》说：“若外感六淫,内伤七情,酝酿成病,致带脉纵弛,不能约束诸脉经,于是阴中有物,淋漓下降,绵绵不断,即所谓带下也。”《傅青主女科》说：“夫带下俱是湿证。”认为带下病因是湿邪,湿又分内外,外湿指身处寒湿环境或胞脉空虚,湿毒邪气向内侵犯胞宫,致使带脉失约,引发带下病;内湿与脏腑气血功能失调密切相关,主要与脾肾有关。妇人腹痛始见于《金匮要略》“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”。不孕始见于《素问·骨空论》“督脉者……此生病……其女子不孕”。

梁学林教授认为,本病由“虫盛感染”而致,耐药性解脲支原体感染者多以“本虚标实,脏虚虫动”为主要病因病机[3]。本虚指患者素体多虚弱,或长久疾病困扰伤及正气,脏腑气血亏虚。标实指肝郁气滞、湿热,治疗主张以“虚”而论,不可过用苦寒之剂[3]。王万春等[4]认为,该病反复发作或病程迁延多因患者心理压力增大,过度思虑,日久肝气郁结所致,虽经常法治疗后邪气祛除,但郁结未解,后续治疗以疏肝调气为主。

王翠霞教授根据多年临床经验并结合前人观点,认为该病由外感虫蚀感染与内生湿邪共同所致。外感：因平时不注意养生,摄生不慎或房事不洁,虫邪蚀中导致发病。内生：脏腑失调,内生湿浊,流注下焦,阻滞日久生虫邪。王翠霞教授把该病分为脾虚湿浊型与肝经湿热型。脾虚湿浊型主要是饮食不节,忧思导致气结,损伤脾气,运化水液失职,湿邪内生,流注于下焦,伤及任带二脉,日久可致湿邪久恋,滋生虫邪。脾虚湿浊型用现代医学解释是以消化系统功能障碍为主,涉及全身多器官系统功能低下,致使免疫功能低下[5]。肝经湿热型主要是感受湿邪或过食肥甘厚味,酿生湿热,湿热下注,任脉不固,带脉失约。

2 辨证论治

2.1 脾虚湿浊型 症见带下量多,色白,质稀薄或如涕,异味不明显,伴见全身倦怠、神疲乏力或有小腹作胀,纳少,大便溏泄,舌体胖大且边有齿痕,苔白腻,脉缓。实验室检查：解脲支原体(+)。治疗以健脾祛湿止带为治则。方药：完带汤加减。完带汤由山药、白术、白芍、人参、甘草、陈皮、苍术、柴胡、黑芥穗、车前子等组成。伴腰疼困重者,加杜仲、续断。白术有促进细胞免疫和抗菌的作用[6]。山药、人参具有补益功效,研究表明具有补益功效的中药能促进细胞免疫,改善免疫功能低下[7]。甘草多糖可以抗病毒,提高免疫力,甘草中的黄酮类具有抗菌作用[8]。

2.2 肝经湿热型 症见带下量多,黄色或黄绿色,质地黏稠或如水样、泡沫状,伴有腥臭味,可伴外阴部红肿灼热,小便短涩,阴道瘙痒,口苦咽干或有少腹隐痛,舌红苔黄腻,脉弦而有力。实验室检查：解脲支原体(+)。治疗以泄肝胆湿热、杀虫止痒为治则。方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆泻肝汤组成：柴胡、龙胆草、车前子、泽泻、生地黄、通草、栀子、当归、黄芩、甘草。方中龙胆草为君药,除下焦湿热;黄芩、栀子为臣药,苦寒清热泻火;佐以通草、泽泻、车前子清热利湿,引火从小便出;生地黄凉血生津,当归补血活血,柴胡疏肝理气,甘草调和诸药。该方清肝火,除湿热,治病求源,从根本上解除由湿热下注引起的带下、尿频、尿急等症状[9]。

3 外治法

3.1 外用方熏洗 外用方组成：地肤子、蛇床子、苦参、白鲜皮、蒲公英、龙胆草、鱼腥草、黄柏。将上药用纱布包裹浓煎,先熏后洗,每日1～2次。实验表明,在具有清热解毒、燥湿杀虫功效的中草药中,黄柏是体外对解脲支原体有抑制作用较为敏感的药物[10]。

3.2 阿奇霉素宫颈用药 月经干净后开始使用阿奇霉素缓释胶囊宫颈上药,每周1次,连续3个月经周期,经期停用。在该处用药,局部用药浓度更高,有利于杀死支原体。

4 经验总结

4.1 从湿而论,调节肝脾 王翠霞教授认为本病应从湿而论,以调肝脾为主确立治法,在阿奇霉素宫颈用药的基础上,采用完带汤、龙胆泻肝汤辨证加减治疗。临床研究表明,在西药基础上辨证使用中药治疗该病,可显著提高临床疗效,具有明显的优势[11]。

4.2 方证结合,内外合治 王翠霞教授治疗该病四诊合参,遣方用药灵活。若临床上兼见尿频、尿急、尿痛,可结合导赤散加减;烦躁易怒者,加郁金、栀子等疏肝清热之品。在内服方药的基础上结合中药局部熏洗和阿奇霉素宫颈用药。

4.3 治疗规范,正确宣教 女性查出该病后,同房时应采用避孕措施,防止互相传染。配偶需要配合检查,如发现异常须同时治疗。饮食上要食用清淡、易消化食物,忌辛辣、油腻、生冷食物。注意保暖,内裤要勤换洗,清洗外阴专盆专用。

5 典型病例

病例1：患者,女,30岁,2016年1月2日初诊。主诉：白带增多3个月余。现病史：该患者近3个月白带增多,其颜色偏黄,质地黏稠,伴有腥臭味,未予诊治。今日来我院门诊就诊,自述小便尿频、尿急、尿痛,外阴部红肿灼热,阴道瘙痒,口苦咽干。妇科内诊：外阴发育正常,红肿,阴道通畅并充血,白带量多,色偏黄,有腥臭味,宫颈Ⅱ度糜烂,双附件未触及明显异常。白带常规：清洁度Ⅲ度,其余阴性。解脲支原体：(+)。脉弦而有力,舌红苔黄腻。中医诊断：带下病,证属肝经湿热下注。治法：清肝胆湿热,解毒杀虫止痒。口服处方：龙胆草6 g,醋柴胡12 g,黄芩片10 g,黄柏10 g,土茯苓20 g,败酱草20 g,当归10 g,生地黄10 g,通草10 g,车前子10 g,怀牛膝10 g,白鲜皮15 g,甘草片6 g。每日1剂,早晚分两次口服。外用方：地肤子15 g,蛇床子15 g,苦参15 g,白鲜皮15 g,蒲公英15 g,龙胆草15 g,鱼腥草15 g,黄柏15 g。外用方以纱布包裹浓煎,先熏后洗,每日1～2次。通过内外兼治,带下量恢复正常,阴痒大减,肿势大消,服药8剂和外洗药8剂后,复查解脲支原体(-)。

病例2：患者,女,25岁,2013年1月9日初诊。主诉：患者腹部隐痛半年。现病史：该患者近半年下腹痛隐痛,无腰酸,可忍受,故未治疗。患者3个月前在外院检查宫颈分泌物发现解脲支原体阳性,余大致正常,被诊断为“生殖道解脲支原体感染”,曾接受西药抗生素治疗1个月余(先点滴抗生素,后改为口服),停药后复查解脲支原体阴性而停药。停药半个月后,发觉白带量明显增多,色白,质地稀薄,有异味,体倦乏力,神疲,情绪萎靡,大便溏泄,睡眠可,劳累后腰酸疼,二便正常,舌淡胖大有齿痕,苔薄白,脉濡。妇科内诊：外阴发育正常无红肿,阴道通畅,分泌物量多,色白,质稀,无异味,宫颈肥大无糜烂,左侧轻微压痛,右侧未触及明显异常。实验室检查：白带常规显示清洁度Ⅰ度,其余阴性;解脲支原体阳性。辨病属妇人腹痛,辨证属脾虚湿邪型。病机：脾土失于运化,聚湿为病。治法：健脾化湿止带。治疗方法如下。①中药处方：山药30 g,白术30 g,白芍15 g,人参15 g,炙甘草15 g,苍术15 g,黑芥穗15 g,陈皮15 g,车前子15 g,柴胡15 g,杜仲15 g,生黄芪50 g,黄柏15 g,每日1剂,分两次服用。②月经干净后开始使用阿奇霉素缓释胶囊宫颈用药,每周1次,连续3个月经周期,经期停用。联合用药10 d,诸证明显减轻,解脲支原体复查转阴。之后多次复查均支原体阴性。