肖 伊,张亚力,刘建华,闫占峰,矫璐璐,刘思溟,刘 真,李 洵

(1.北京中医药大学,北京100029;2.北京中医药大学东直门医院,北京100700;3.中国中医科学院西苑医院,北京100091)

鼻窦炎是以鼻流浊涕为主要症状的疾病,其发病部位在鼻窍中之窦窍,属头面五官清窍,中医称为“鼻渊”。《素问·阴阳应象大论》云：“清阳出上窍,浊阴出下窍。”提示鼻窍的生理功能必须依赖清阳之气的温煦濡养,失之则会“九窍不通”,出现鼻塞流涕等症状。古今医家在《黄帝内经》清阳理论的指导下,创制了很多鼻渊方,却未被重视与使用。目前临床普遍使用的是龙胆泻肝汤、甘露消毒丹等,虽然方证相应,但忽视了通窍法和排脓法的应用,缺乏引经药、通窍药和排脓药的辅佐,影响临床疗效。本文对古今文献中的鼻渊方进行了系统整理,总结了其用药特点,使其能应用于鼻渊的临床治疗中。

1 鼻渊的病机与治则

1.1 鼻窍的清空之性与脏腑的关系 鼻渊病变部位在鼻窍中之窦窍,位于头面。鼻窍属于清空之窍,需清阳之气温煦濡养,保持清空之性,才能行呼吸、司嗅觉、御外邪。

清阳之气包括有温煦作用的卫气和有濡润之功的津液。卫气生发于肾,取资于脾,源出于肺,是下焦肾气、中焦谷气、上焦清气的合称。卫气输布有赖于肺的宣降、肝的升发、脾的升降功能。津液来源于脾胃,为水谷化生。津液输布,有赖于肺的宣发、脾的升降、肾的气化功能。故清阳之气充养清窍与肺、脾胃、肝胆、肾关系密切。脾为气血生化之源,脾主运化与升清,脾的功能正常,清阳之气得以上行充养鼻窍;脾虚清阳不升,浊阴不降,鼻窍为浊阴充塞,发为鼻塞流涕。肺的宣降功能有助于清阳之气的升发。肺气调畅,则清升浊降,鼻窍得养;肺气失宣,则鼻窍壅滞。鼻窍的清空之性亦与肝胆关系密切[1]。肝之经脉,循喉咙,入颃颡,颃颡为鼻窍后部,肝经络胆,故肝胆与鼻窍通过经络直接发生联系。

清阳之气输布的通路是少阳三焦。自《黄帝内经》以来,众多医家对三焦的概念多有争议。熊继柏教授认为：“三焦功能有二：一是总司人体气化的作用……二为人体水液运行之通道。”[2]陈潮祖教授认为：“少阳三焦……是津气升降出入之路。”[3]均明确了三焦是清阳之气循行输布之路。陈潮祖教授认为,三焦不单指通道,还包括组成通道的膜、膜腠,合称少阳三焦[3]。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《素问·痹论》云：“卫气者,水谷之悍气也,其气慓急滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹。”明确津气行于三焦之中。《素问·痿论》云：“肝主身之筋膜。”三焦之膜,为肝所主,属于肝系。肝之疏泄正常,三焦通畅,津气运行无阻,清阳得以上充清窍。外感六淫,内伤七情,影响脏腑经脉弛张,腠理失常,导致津气升降失常。清阳之气不升,气郁津凝于窦窍;或郁久化热,升腾太过,上蒸于窦窍,灼津为痰,则窦窍为浊阴所据,引起鼻流浊涕。

1.2 鼻渊的病机 鼻渊的症状特点为“浊涕下不止”,浊涕属于浊阴之邪,其病机为肺、脾胃、肝胆功能失调,气机不畅,清阳不升,清窍失养,浊邪壅滞窦窍。《素问·气厥论》对鼻渊病机的认识为“胆移热于脑,则辛鼻渊”。忻耀杰等[4]认为“胆移热于脑的原因是肺气逆行,失于降敛,肺气逆行的基础是阳衰土湿,所以鼻渊的形成是阳衰土湿胃逆,以至于胆热上蒸,肺气不敛”,将《黄帝内经》对鼻渊病机的认识与明清至现代对鼻渊病机的拓展归于统一。

1.3 鼻渊的治则 鼻渊的治则为升清降浊。通过调理脏腑功能,调畅气机,使得清阳之气得以上达,温煦濡养清窍;浊阴之邪得以下行,自下窍而出,恢复鼻窍的清虚之性,维持其清空之窍的特点,消除“浊涕下不止”之症状。

2 历代鼻渊方的组成规律

在清代以前的中医医籍中,没有耳鼻咽喉科专著。对于鼻渊的病因病机、治则治法、方药的论述,散见于《圣济总录》《医宗金鉴》等著作中。笔者查阅了历代古籍和当代中医名家的著作,汇集了75个鼻渊方作为研究对象,总结了其用药规律,现介绍如下。

2.1 研究对象的选择范围 本研究选择的方剂出自以下文献：《素问病机气宜保命集》《仁斋直指方》《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》《圣济总录》《普济本事方》《济生方》《兰室秘藏》《东垣试效方》《元世医得效方》《普济方》《医方考》《医学启蒙》《片玉心书》《外科大成》《古今医统大全》《古今医鉴》《赤水玄珠全集》《仁术便览》《万病回春》《明医指掌》《证治准绳》《寿世保元》《证治宝鉴》《诚书》《石室秘录》《辨证录》《医学心悟》《幼幼集成》《四圣心源》《杂症会心录》《杂病源流犀烛》《会约医镜》《医醇剩义》《医门补要》《内外验方秘传》《类证治裁》《医宗金鉴》《慈幼新书》《仙拈集》《近代名老中医经验集·张赞臣论五官科》《张赞臣临床经验选编》《中国现代百名中医临床家·蔡福养》《干祖望经验集》《施今墨临床经验集》《中国百年百名中医临床家·张梦侬》《百年百名中医临床家·耿鉴庭》《耳鼻咽喉疾病》《干氏耳鼻咽喉口腔科学》《中医耳鼻咽喉科临床研究》。

2.2 研究对象的选择原则 所选方剂的主症均为流涕不止,或注明鼻渊,或只明确主症,没有病名。均与鼻渊特点“浊涕下不止”吻合。

2.3 研究对象的组方规律与特点 治法是根据病机拟订的治疗方案。鼻渊的病位在窦窍,症状特点为“浊涕下不止”,病机为肺、脾胃、肝胆等脏腑功能失调,清阳不升,窦窍失养,浊阴之邪乘虚而入,充塞窦窍。治疗当以调理脏腑功能,调畅气机,疏通三焦之道,升清降浊为法。上述所选方剂诠释了这一法则。

耳鼻咽喉的形态特点是孔小洞深,发病有其特殊性,治疗时除了遵循辨证论治的原则,还需配合耳鼻咽喉科的专科特色治法[5],治疗鼻渊常用的是通窍法和排脓法。通窍法即选用有通窍功效的药物,如苍耳子、辛夷、细辛等,透邪外出,调畅气机,清除壅滞,升举清阳,从而达到通利诸窍的目的。通窍法能引领群药到达病变部位,快速缓解症状。排脓法是选用有排脓功效的药物,如白芷、桔梗、天花粉等,使浊阴之邪从窦窍排出。

笔者将研究对象分为清宣肺脏、疏调肝脏、燥湿运脾。因脏腑之间相互影响,可呈现多脏同病,故研究对象中可见部分方剂多脏同治,组成方剂的药物归经为多个脏腑。笔者认为,从脏腑间的整体联系考虑,治疗应考虑病本,需从本施治,兼顾他脏。为研究方便,分类时将其归入病本脏腑组。

(1)清宣肺脏,复其宣降功能 天气通于肺,肺合皮毛,主表,开窍于鼻。六淫随清气侵入肺系,或风寒束表,毛窍闭缩,肺失宣降,气郁津凝,则鼻塞流涕,肺窍津气失调。陈潮祖教授认为：“鼻窍病变,津气失调最多。”[3]治法当为宣通肺卫,调气行津,通利鼻窍,以恢复肺脏宣降功能为大法。选择的温肺散寒、行水通窍治疗鼻渊的方剂有：《济生方》苍耳散,细辛丸,当归散,《普济方》川芎茶调散,定风饼子,《济生方》辛夷散,川芎防风散,神愈散,通窍汤,川乌散,脑漏散,补脑散,苏风汤,《幼幼集成》丽泽通气散,苓泽姜苏汤,通阳圣化汤,川椒散,干祖望荆防败毒散合苍耳子散,张梦侬加味辛夷散。上述方剂的用药,功效基本可分为3类：辛温散寒,宣降肺气,通调津液。

辛温散寒药可以祛除病因,辛散温通,宣肺行水,通利鼻窍。使用频次较高的药物有：细辛、荆芥、防风、藁本、羌活、辛夷、白芷、升麻、麻黄、川椒、生姜、苏叶。祛除病因的同时,选用宣降肺气的药物,恢复肺脏的宣降功能。常用桔梗升肺气,杏仁降肺气,两药合用,一升一降,气机通调,水道通畅,津液运行无阻,则鼻塞流涕之症可愈。对于已经壅聚于窦窍的败津腐液,直接通调津液,选用茯苓、猪苓、泽泻等利水渗湿药物,通利水道,使湿邪从小便排出体外。3类药物共同作用,三焦之路通畅,津气流通,助窦窍恢复清空之性。

感受风热之邪或气郁津凝日久化热,湿热壅滞窦窍,鼻涕黄浊,治以清热祛湿,通利鼻窍。选用的方剂有：加味防风汤,《证治宝鉴》苍耳散,甘桔玄参汤,清金消毒汤,宣肺散,探渊丹,《医学心悟》川芎茶调散,桑菊愈风汤,石膏黄芩汤,天萝散,清肺饮,黄连防风通圣散,辛前甘桔汤,蔡氏鼻窦炎汤,辛夷花汤,张赞臣鼻渊散,苍耳银菊丸,干祖望鼻渊合剂,干祖望银翘散合苍耳子散,平渊丸,排脓清窦汤。上述方剂的用药,功效基本可分为3类：清肺热,祛湿热,散风热。

清肺热以祛除病因,使用频次较高的药物有生石膏、麦冬、桑白皮等,以杜绝湿热之源。对于壅聚于窦窍的已成湿热,治以清热燥湿,常用的药物有黄芩、栀子。清热燥湿的同时,配合利水渗湿药,通调水道,给湿邪以出路,运用频次较高的有滑石、川木通、生薏苡仁。《本草纲目》认为滑石“性滑利窍”,《名医别录》谓其“通九窍六府津液,去留结”,《植物名实图考》认为川木通“本功通利九窍”,此两味药不仅能导湿热下行,还能通利鼻窍,体现了通窍法的应用。鼻渊病位在上焦,清上焦湿热应配合宣散之品[6],轻扬透泄,宣通肺气,宣化湿浊,使腠理通达,湿热消散。使用频次较高的药物有桑叶、菊花、薄荷、前胡、防风,药性轻清,正如吴鞠通所言“治上焦如羽,非轻不举”。薄荷与菊花能直达鼻窍,薄荷芳香宣散而通鼻窍,《滇南本草》认为“治脑漏鼻流臭涕”;菊花的宣扬疏泄之性于耳鼻二窍,可散邪通窍[7]。3类药物共同作用,腠理通达,热散湿祛,恢复窦窍清空之性。

(2)疏调肝胆,通畅三焦 邪传少阳、厥阴,气郁化热,或抑郁恼怒,气郁化火;肝胆火郁,津液不通,阻于少阳三焦,湿热郁蒸,上扰窦窍。治疗以祛除病因、缓解经脉挛急、恢复津气流通为法。选择的疏调肝胆治疗鼻渊的方剂有：芎藭散,防风散,荆芥散,前胡汤,鸡苏丸,黄连通圣散,神效宣脑散,荆芥连翘汤,当归汤,取渊汤,清化饮,清肝透顶汤,泻胆汤,辛夷消风散加味,防风汤,《片玉心书》辛夷散,清宣汤,柴胡清肝汤,通治鼻渊方,龙参苍耳散,吉雷开窍汤。上述方剂的用药,功效基本可分为3类：清热祛湿,疏风清热,养血调肝。

清热祛湿,给湿邪以出路,恢复三焦之津气升降之路。使用频次较高的药物有：黄芩、黄连、栀子、龙胆草、胡黄连、大黄、芦荟、夏枯草、青黛。清泻的同时,当导邪外出,避免过用苦寒,使湿热寒凝冰伏,凝滞不祛。故方中多佐以疏散肝经风热之药,常用的药物有：柴胡、菊花、桑叶、薄荷、蝉蜕。所选药物归经均属肺、肝,药性辛凉,即可入肺走鼻,又可宣散肝经郁热,使三焦调畅,从少阳透热达表,给邪以出路,即“木郁达之”。清泄肝热的同时,还需调理肝胆,使其恢复疏泄功能。肝热易耗伤阴血,故常用生地黄、当归、川芎、赤芍、牡丹皮养血调肝,黄芪补肝气以生肝血,同时防止清热燥湿药苦寒伐气。上述药物共同作用,使湿热消散,肝气条达,三焦通畅,津气运行无阻,窦窍恢复清阳之性。

(3)燥湿运脾,升清降浊 脾胃为气机升降之枢,脾胃升降失调,清阳不升,浊阴不降,壅滞窦窍,发为鼻渊。常见脾胃湿热和脾虚湿困两种病机。

选择的清热除湿治疗脾胃湿热鼻渊的方剂有：治鼻渊方,辛夷丸,嗅鼻渊方,星夏汤,《寿世保元》辛夷散,清泥丸敛神汤。上述方药的功效基本可分为3类：清热燥湿,淡渗利湿,燥湿醒脾。清热燥湿的黄连、黄芩、栀子、酒大黄,消除病因。淡渗利湿的滑石、茯苓利水道,疏壅滞,导湿下行。辛温燥湿的天南星、半夏、苍术、白术醒脾化湿,恢复脾运。诸药合用,恢复脾胃升降之功能和窦窍清空之性。

选择的健脾利湿治疗脾虚湿困鼻渊的方剂有：天竺黄丸,益气汤,辛夷荆芥散,姜附御寒汤,神圣复气汤,干祖望藿香正气散合苍耳子散,川芎丸,《仙拈集》加味辛夷散。上述方剂的用药,功效基本可分为3类：温补脾胃,淡渗利湿,升举阳气。温补脾胃以祛湿生痰之源,使用频次较高的药物有：人参、黄芪、白术、大枣。淡渗利湿药以导痰湿下行,选用茯苓和生薏苡仁。部分方剂使用了升举阳气的升麻、葛根等,葛根能鼓舞脾胃清阳之气上升至头面,《日华子本草》认为其可“排脓”,可理解为升清降浊。方中亦多使用了当归、川芎、桃仁等养血活血药,陈潮祖教授认为“气血闭塞是津凝成痰的原因……祛除痰饮方中适当配伍活血药,可以恢复功能,提高疗效”[3]。诸药合用,标本同治,升清降浊,恢复窦窍清空之性。

以上各类方剂均以调理脏腑功能、升清降浊为治则,鼻渊的病机虽然与肝胆、脾胃有关,但其病位在窦窍,属于肺系,故组方中需注意引经药的使用,以引领群药到达病所,更好地作用于病变部位。干祖望教授将辛夷、白芷作为鼻部引经药[8],而我们归纳的方剂亦多使用了辛夷、白芷、苍耳子作为引经药,与干祖望教授的观点吻合。3味药药性辛温,归肺经,主要功效均为散风寒、通鼻窍。张廷模教授讲述白芷功效时强调：“本品虽为温燥之品……亦可于辛凉清热药中配伍白芷,共收疏散风热之效。”[7]干祖望教授论述鼻渊时,也认为“苍耳子散……为本病的主要方药。因之无论急性、慢性,仍然可以而且必须参酌在任何方剂中使用”[8]。可知,方剂是一个有机整体,所有药物相须相制,共同作用,不能机械地强调单味药的功效。无论鼻渊病机寒热虚实,均可选用苍耳子、辛夷、白芷中的1～3味作为引经药。

历代本草著作中,都记载了3味药在鼻渊治疗中的重要性。张廷模教授认为“宋代的临床医家已将其(苍耳子)用为鼻渊要药……《本草纲目》谓辛夷主鼻渊”,还论述了白芷治疗鼻渊的机制：“白芷祛风、散寒、燥湿,以宣利肺气,升阳明清气,以充养上窍,可以消除鼻渊之病因。其通鼻窍,止疼痛,以改善鼻塞不通、浊涕不止、前额及眉眶疼痛等症状,又可治标”[7]。3味药的主要功效均为通鼻窍,也体现了通窍法的应用。

3 结语

本研究汇集了古今医籍中75个鼻渊方,总结了其用药规律。鼻渊的病位在窦窍,病机为清阳不升,浊阴不降,壅滞窦窍。治疗以调理肺、脾胃、肝胆等脏腑功能,疏通三焦之道,升清降浊为法,并配合通窍法、排脓法的应用,恢复窦窍的清空之性,消除“浊涕下不止”的症状。