余晓清

浙江省宁波市北仑区中医院 浙江 宁波 315800

伍炳彩主任中医师系第三届国医大师、江西中医药大学教授，从事教学、科研及临床50余年，精于辨证，活用经方，擅长治疗内科疑难杂症。伍老把失眠病因归纳为邪扰与正虚两大类，强调邪气内扰的重要，采用扶正祛邪的原则，使邪去正安。笔者有幸随师学习多年，现将伍老的几则医案分享于下。

1 邪热扰心型

李某，男，35岁。2005年6月初诊：诉反复失眠2年余，遍服中西药物疗效不佳，近日病情加重前来就诊，每晚仅睡2至3小时左右，仍乱梦纷纭，心烦意乱，头晕，咽痛，口干，小便黄，大便干，舌质红、苔黄，寸脉浮，查其病历，曾服用龙胆泻肝汤、天王补心丸等疗效欠佳。伍老细查其咽喉，发现患者咽部红肿，咽后壁有滤泡增生，结合寸脉浮，考虑邪在上焦，属邪热扰心，选用银翘马勃散合酸枣仁汤加减：银花、连翘、射干、牛蒡子、知母、茯神各10g，马勃、川芎各6g，酸枣仁、夜交藤各15g，甘草5g。7剂。二诊：患者诉药后能睡3小时以上，心烦明显好转，咽不痛，仍口干，大小便无殊，舌质红、苔少，寸脉仍浮。上方加百合12g，生地黄10g，再进7剂。三诊：患者诉睡眠已能5小时以上，口干好转，心不烦，无咽痛，无头晕，舌苔白，脉缓。邪热已去，嘱用上方去银翘马勃散继续巩固治疗。

按：根据中医经络理论，手少阴心经、足少阴肾经、手太阴肺经的分支都经过咽喉部，以上脏腑病变可以出现咽部症状，咽部受邪也会循经扰乱脏腑功能。《温病条辨》云：“湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。”该患者除失眠外，还具有心烦、咽痛、寸脉浮等邪扰于上之状，故用银翘马勃散祛邪利咽，酸枣仁汤养心安神。方中银花、连翘、牛蒡子清热利咽，酸枣仁、夜交藤、茯神养心安神，知母清热除烦，川芎调畅气血，甘草调和诸药。经治疗后邪热渐退，加用百合地黄汤滋阴清热治本。

2 阴血亏虚型

顾某，女，52岁。自述失眠已5年，每晚仅睡2小时左右，伴多梦，头晕心悸，五心烦闷，潮热多汗，口干舌燥，大便干，舌质红、苔少，脉细数。考虑为心阴不足，心神失养。治宜滋阴补血，养心安神。选酸枣仁汤、甘麦大枣汤合百合地黄汤加减：酸枣仁、夜交藤各15g，知母、茯神、百合、生地、麦冬各10g，大枣6枚，淮小麦30g，甘草、川芎各6g。7剂。二诊：诉失眠好转，能睡4个多小时，诸症减轻，仍多汗，舌淡红、苔白，脉细。上方加糯稻根15g，五味子6g。7剂。三诊：出汗好转，无头晕，睡眠已达5小时以上，上方巩固治疗月余，病情稳定。

按：该患者52岁，天癸已绝，阴血亏虚，临床容易出现失眠、头晕、心悸、潮热多汗等阴虚内热，心神失养的症状。《金匮要略》云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”又云“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。还使用百合地黄汤治疗“欲卧不能卧”等症的百合病。伍老常将这三方合用治疗此类失眠，方中取百合、生地、麦冬、大枣滋阴养血；知母清热除烦；酸枣仁、夜交藤、茯神、淮小麦养心安神；川芎调畅气血；甘草调中。诸药合用，共奏滋阴养血、除烦安神之功。二诊时患者诉多汗明显，故加用糯稻根、五味子敛汗安神。

3 水热互结型

王某，女，60岁。患失眠10年余，近日加重，需服用安定片1粒才能入睡4小时左右，伴头昏，乏力，心烦，口干不欲饮，小便短赤，大便无殊，舌质红、苔少，脉沉细，尺脉更沉。细问病史，患者有反复尿道感染史。考虑阴虚内热，水热互结。选用猪苓汤加减：猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶（烊化）各10g，酸枣仁、夜交藤各15g。7剂。二诊：患者诉服药后小便转清长，身体轻松，头昏好转，睡眠改善，后守上方加生地10g继服，巩固治疗月余诸症消失。

按：《伤寒论》云“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。肾阴亏虚，水热互结于下焦，除导致小便不利外，还可伤阴引起心烦失眠。该患者有慢性尿道炎史，常出现小便短赤，是水热互结下焦之表现，出现心烦、口干、脉沉细是阴虚内热的征象。故伍老辨证为湿热伤阴，肾阴虚不能上济心火，导致心肾不交的不寐。采用猪苓汤清热利水，养阴安神治疗。