卢建珍 裴静波

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053 2 浙江中医药大学附属江南医院 浙江 杭州 311201

绍派伤寒主要是指以江南地区浙江绍兴一带为主的医家，在考虑当地特殊的地理气候（绍地卑湿、温热多挟湿邪为患的特点）及人文状况（绍人喜酒水）下，主张融六经统三焦气血辨证，创立寒温一统论，探究并诊治广义伤寒疾病而形成的一个特殊的医学流派[1]。俞根初为绍派伤寒的发展做出重要贡献，并著有《通俗伤寒论》一书，其书被誉为绍派伤寒的“不朽之作”，推崇腹诊，有按胸腹一节，曰：“胸腹为五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源，若欲知其脏腑何如，则莫如按胸腹，名曰腹诊。”[2]“腹诊”之名自此而始，兹将其腹诊特色总结于下，以飨同道。

1 腹诊分区

仲景在《伤寒论》中未见有专篇论腹诊及分区方法，只将胸腹部分为胸胁、心下、大腹、少腹四区而诊之[3]，俞氏在《通俗伤寒论》中详细介绍五脏六腑在胸腹部的部位层次，书中记载了心、肺、脾、胃、肝、胆、肾、小肠、大肠、膀胱等部位的具体位置；肺在胸腔的上部，心在胸膺之间，胃居膈下，大腹与脐部都是脾的范围，脐四围是小肠的区域，肾在脐下两腰，大肠在两肾之旁及脐下，同时脐下又有膀胱，肝主血室，小腹两旁称少腹，是血室的边际，亦属于肝，少腹上连季胁的部分，同样也属于肝，季胁上连肋骨的部分属于胆。俞氏又将胸与腹分三停，即分三焦也。上焦：在膈肌之上，心、肺、心包络居住之所；中焦：膈下的胃、胃下小肠、大肠、肝胆、脾都是；下焦：位于脐部以下，有膀胱、冲任、直肠，外肾（男），子宫（女）。俞氏的腹诊分区虽然跟现代的解剖学不是非常切合，但也是很接近，相对于当时的医学条件下是一个重大进步，同时中医学是从整体、系统的方向研究人体，可以一定程度上弥补微观的不足。

2 腹诊手法

俞根初非常注重腹诊，并提出“推为第四诊法要诀”，具体手法为：采用触摩、寻扪、循按、推按等操作手法来诊察胸腹部的软硬、寒热、润燥、疼痛与否。并提出了肌肤表浅之病适宜轻手法抚触，不深不浅的病变适宜中等手法寻扪触按，深部脏腑病变需要重手法推动深按的相关诊察方法，其手法类似于脉诊的浮举、中寻、沉按的诊察手法。又认为浅按触摸，可感知皮肤的润燥、寒热，中手寻扪可以探知有无邪气，重按推寻可以辨别脏腑的虚实、有无积块。俞氏也善于诊察脐间动脉，具体手法为：并拢三指，左手或右手皆可，按压诊察脐部的上下左右位置，了解相关的寒热迟数变化。

3 腹诊特点

3.1 诊胸胁重虚里，诊腹部重冲任：俞根初认为，按诊胸腹部的顺序是先按胸胁，再按腹部，并重视诊察虚里、冲任脉，按胸部建议重点诊察虚里，认为虚里为脉之宗气，所谓宗气，《灵枢》曰：“宗气积于胸中……以贯心脉，而行呼吸焉。”诊察虚里可以了解宗气的强弱，根据诊察时的感受，可以分为宗气内虚、宗气外泄、常候、心胃气绝、死候等，又认为虚里与寸口六部相呼应，所谓寸口六部，见于《脉要精微篇》：“左寸以候心，左关以候肝，左尺以候肾，右寸以候肺，右关以候脾，右尺以候命门，以明六部各有所属。”特别是根据脉象及相关症候难以确定疾病时，诊察虚里更有重要的参考价值。关于按腹部，俞氏认为“按腹之要，以脐为先”，脐为“保生之根”，是神阙穴，书中详细记载了诊察脐间动脉的方法，以此了解脏腑的相关病变，指导预后。

3.2 善诊胃家实，虫病有三候：《通俗伤寒论》有言：“以手按之痞硬者，为胃家实。”俞根初根据按压时有无疼痛、疼痛性质、疼痛部位，软硬、积块、有无声音等，列举了饮癖、食积、血瘀、水气、虫积、燥屎等相关腹证，如“按其中脘，虽痞硬而揉之漉漉有声者，饮癖也……按之则软，吐水则痛减者水气”。俞氏通过大量的临床实践，发现虫积腹中常有三种腹证：一是触诊会感到腹部有条索状的坚硬物，久按硬物会转移，不会固定在一个位置。二是用手轻轻按压腹部，一段时间后，可以触摸到有东西像蚯蚓一样蠕动。三是触诊感知到的东西是高低起伏、聚散不定、浮沉出没的。

3.3 冲任脉动，皆阴虚象：“总之冲任脉动，皆伏热伤阴，阴虚火动之证。”此乃俞根初对冲任脉动之最佳诠释。正常人，肾气充盛，冲任脉动不疾不弱，一息二至，和缓而有力。正如《通俗伤寒论》曰：“一息五六至，冲任伏热也；按之虚冷，其动沉微者，命门不足也；按之热燥，其动细数，上至中脘者，阴虚气冲也；按之分散一息一至者，为元气虚败；按之不动，而指如入灰中者，为冲任空竭之候。”关于冲任脉动的发展预后，俞氏认为出现此腹证，若是平人，病则难治，然素有肝热体质者，则并不是很严重，假如久泻久痢的患者出现冲任脉动明显，有震手之势，代表亡阴的征象。又说，从母体带来的易于气郁的体质，若感受温热夹食滞，易于出现肠中积热，搏动轻微的，是热尚轻；搏动强烈的，是热甚重。假如同时出现虚里脉动十分活跃，乃必死之象；假如积热渐去，冲任脉动之象渐渐平息，是病情好转的迹象。

4 用药特色

4.1 重湿化药清灵，经方时方并重：绍兴地处江南一代，与仲景所处北方的寒燥天气不同，气候温暖潮湿，加之俞根初对日趋成熟的温病学派学术思想的启发，其用方亦有别于《伤寒论》。俞氏认为：“凡诊伤寒时病，须先观病人两目，次看口舌，已后以两手按其胸脘至小腹。”这是俞氏创新之举，亦是绍派诊察伤寒时病的一大特色[4]。如蒿芩清胆汤证与小柴胡汤证之别，小柴胡汤证《伤寒论》原文为：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。[5]”此乃少阳和剂。蒿芩清胆汤主证为“寒热如疟，寒轻热重，口苦，胸闷胁痛，吐酸苦水，或呕黄涎而黏；脘痞、烦渴、小便黄少、舌红苔腻、脉弦滑而数”。主治少阳病因湿热痰浊中阻，郁而化热，而致胆热偏重。二者的腹证从胸胁苦满而不欲饮食，喜呕变为胸闷胁痛，泛吐苦酸水，渐成湿热痰浊阻于少阳胆经与少阳三焦之证，已非小柴胡汤所能治之，俞氏另辟奇路，将《伤寒论》中的小柴胡汤与治疗温热病的温胆汤相结合创制蒿芩清胆汤。方中以青蒿脑（青蒿新发嫩芽）苦寒芬芳，透少阳之热，辟秽化湿，黄芩苦寒，善清热燥湿，二者为君；胆火炽盛可使液郁为痰，又以竹茹清热化痰，半夏燥湿化痰，陈皮理气化痰，枳壳宽中下气除痰，同为臣药；又佐以碧玉、赤茯苓，引火下泄，导湿热从小便去。方中青蒿之用，何廉臣谓：“青蒿清脑透络，从少阳胆经领邪外出。虽疏达较柴胡力缓，而辟秽宣络之功比柴胡为优。”此方乃融伤寒学派与温病学派之精粹，兼收并蓄之楷模，后世医者多习而用之。

4.2 注重清泄阳明，擅用祛邪攻下：俞根初善治伤寒时疫诸病，尤其是诊腹用方，擅用祛邪攻下之峻剂。如陷胸承气汤的主证为“痰火结闭，肺气失降，大肠之气痹，胸膈痞满而痛，甚则神昏谵语，腹满便闭”。即其人素有痰火，外感伤寒，而见肺气上逆，咯黄浓痰或白黏痰，胸膈满痛胀闷，便闭溺涩，甚则神昏谵语，此乃肺中痰火与胃中热结，陷胸承气汤主之。此仲景《伤寒论》小陷胸汤与承气汤合方，治疗痰火壅肺、热结肠腑之胸肺合证，方中以瓜蒌仁、半夏辛滑之品，宽胸涤痰散结，枳实、黄连辛开苦降，清热消痰除痞，然下既不通，必窒乎上，用以芒硝大黄，有“釜底抽薪”之意，泄下通腑，使火从大便解，此方为开肺通肠之良方。其他诸如白虎承气之类，乃白虎汤与承气汤的合方，善于清泄胃腑结热，皆为俞氏擅用祛邪攻下法之经典用方。

5 结语

俞根初将他关于腹诊的学术思想归纳整理于所著《通俗伤寒论》中，流传后世，在腹诊发展史上留下浓重一笔。腹诊之术，端始灵素，源远流长，通过外在腹证探查疾病内在病理变化，体现中医学“司外揣内”的思维方式。随着现代医学的发展，各种检查技术的不断完善，中医腹诊越来越被人忽视，然而中医腹诊跟现代腹部检查方法并非完全相同，不少经方的准确辨证，需要借助中医腹诊，所以值得我们承其精华，继承发扬，但是要使辨证论治更加可靠，不能单单依靠腹诊，更加需要结合其他四诊资料并且灵活运用。