李 李 郭 翱# 黄振宇 章友棣

1 浙江省台州骨伤医院 浙江 温岭 317500 2 浙江省台州章友棣骨伤研究所 浙江 温岭 317500

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)一种以慢性炎症为特点的病症，主要侵犯骶髂、脊柱关节及脊柱旁软组织，甚或侵犯外周关节，严重者可发生脊柱畸形，表现为“竹节样”改变，同时AS也可伴发关节外表现，如主动脉瓣病、虹膜炎、葡萄膜炎、马尾综合征等[1]。本病在中医学中与“大偻”相似，属“痹证”范畴。台州市名中医、著名骨伤流派国家级非物质文化遗产章氏伤科传人章友棣副主任中医师认为AS基本病因病机当属先天不足或后天失养，肾亏精虚，营卫失调，外邪侵袭踞，督脉阻滞，并拟定益肾壮督为AS的治疗大法，结合功能锻炼，在临床实际中屡获奇效。

1 病因病机

《素问·痹论》有云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”外邪袭入，杂至为患此乃痹证发生的外因条件。《济生方·诸痹门》云：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”正气不足、腠理疏豁乃痹证发生之内因。《景岳全书·风痹》曰：“盖痹者闭也，血气为邪所闭，不得通行而病也。”经络闭阻，气血不通此乃痹证发生的病理关键。章师认为AS病因病机应为，先天不足，肾虚亏损，免疫功能低下，易感风寒湿邪，外邪入里，侵犯骨节，正邪交争，气血不畅，发为炎症，邪瘀日久，耗伤营血，筋骨失养，软骨破损，骨量减少，异常骨形成，导致脊柱强直。

2 治则治法

2.1 扶正祛邪：以中医痹证分析AS病变转归，初期应以邪实为主，病位较浅，风寒湿三邪藏于皮肉肌表经络之间，此时若治疗得当，正胜邪出。然AS发病隐匿，经确诊多已病延日久，病邪变化深入，化瘀化痰，痰瘀交阻，殃及筋骨，病情加重，若再复感于邪，随风入里，内舍其合，深入脏腑，可发为脏腑痹，此时疾病则缠绵难愈，病邪深重，肝肾虚损，正虚邪恋，虚实夹杂，纠缠难解。正虚则邪得留，邪留则病难愈，扶正与祛邪当贯穿AS疗程，然二者谁主谁辅，谁先谁后，应临床辨证取舍，总以攻邪不伤正，补虚而又不助邪为指导思想。

2.2 益肾壮督：AS患者初多以腰背隐痛僵硬为其主诉。《杂病源流犀烛》明确指出：“腰痛，精气虚而邪客病也……则肾虚其本也。”《素问·骨空论》曰：“督脉为病，脊强反折。”AS之病位可责于肾、督脉。肾者，精之处也，化元阴元阳，以资一身之阴阳，主骨生髓，蓄精胞中。督脉者，起于胞中，行于背正中，总督一身之阳经，为阳脉之海，通调十二经脉之气血阴阳，其上有三关，上玉枕，中夹脊下尾闾，三关者，先天之气所行之道也。气旺则升降无碍，气衰则阻，阻则致病。章师说到，肾虚、督滞乃AS发病之因，补肾、通督当为AS治疗之关键。

2.3 顾养脾胃：脾胃为后天之本，气血生化之源，运化精微以养百骸。如李东垣所说，“百病皆有脾胃衰而生也。”另外，AS患者多肾精亏虚，元阳无以化，命火亏虚，火不生土，致脾无以温煦；又或肾失元阳，无以制水，水湿泛滥，土不克水反被侮，而脾喜燥而恶湿，可知AS患者多为脾失健运。故章师强调治病过程中应顾护脾胃，补后天以养先天。

3 遣方用药

根据AS病因病机，章师拟定治疗AS之基础方，温养督脉汤，以补肾壮骨强督、调和营卫、柔肝健脾、祛邪通络立法。组成：熟地20g，鹿角胶、盐杜仲、怀牛膝、桂枝、白芍、威灵仙、独活各15g，黄芪30g，黑顺片、蜜麻黄各5g，制川乌3g。方中熟地，可入肾经，补血滋润、益精填髓，为“培助下元之首药”；鹿角胶，有形精血之属，温补肝肾，益精养血，叶天士云“鹿性阳，入督脉”，乃补肾强督之要品，二药共为君药。桂枝温经散寒，横通肢节，可解肌散风寒；白芍养血敛阴，缓急止痛，和营柔肝，桂枝、白芍相伍更能和调营卫；黄芪补中益气，而又善达表益卫，伍以桂、芍，则营卫气血大和，配附子，则脾肾同治，补火生土，温阳利水，而益气固表之功更健；附子，入脾、肾助元阳，能温一身之阳，又可引虚火以归元，配以熟地，则使补而不腻，行而不散，补阳之中寓以养阴，益阴中寓以阳助，为阴阳两补之妙剂；伍以白芍，则一阳一阴，回阳而益阴，温阳而养血，祛寒而止痛，温而不燥，养而能通，共奏温阳散寒、养血和营、益阴和阳、缓急止痛之功，四药同为臣药；怀牛膝、盐杜仲补肾壮腰，强健筋骨；制川乌，辛散温通，搜风除湿，逐督脉侵踞之寒，破积散结，与附子配伍，则散寒袪湿功倍，除痹止痛效灵，然其性燥散，恐其耗散营精，少量宜之，诸药合用共为佐药。麻黄，气味俱薄，专入肺家卫分，又其辛散之性，可除量重地黄之滋腻，使补而不滞，又可散太阳之寒，量轻，盖因海隅之地湿热为重不宜过于辛燥之品太过。独活，气香质细，阴中之阳，沉而能升，缓而善搜，入足少阴血分，搜少阴之伏风，二药合用升降相协，引药达周身百骸，共为使药。处方君、臣、佐、使，主次有序，暗合四象，变化周详，运转中正。

在临床运用本方时，章师亦常注重辨证加减。AS证型虽错综复杂，然以中医辨证，亦不超八纲，表里寒热、虚实阴阳，观其脉证，知犯何逆，随证治之。章师剖析，AS病位表里，寒热兼证，虚多实少，阴证为主。故临床常见AS分为：肾虚督寒型、邪郁化热型、肾亏脾虚型、肝肾阴虚型、气血两虚型、痰瘀交阻型。古往今来，方药千百，但不出八法，汗吐下和温清消补，而AS之治则，不外寒者温之，热者清之，留者去之，虚者补之。此外，患病有新久、地域有南北、人有肥瘦、起病有急缓，AS症状变化无常，难以一言蔽之。此处简述章师临证之加减，若AS患者周身骨节疼痛，游走不定，此为风邪偏甚，原方可加寻骨风15～20g、防风10g、丹参15g、羌、独活15g。若疼痛明显，遇寒加重，此为寒邪偏甚，原方可佐加干姜3～5g、细辛3g、薏苡仁30g，桂、附量增加。若桂附之辛热太过者，又可酌加生熟地黄15g、黄柏9g。黄柏，“苦以坚肾”，配之可“温散不助火”。若疼痛发作剧烈，可加姜黄、延胡索各15g，姜黄，色黄气香，血病药也，能宣通血中之气，使气行而血无壅滞。《本草纲目》记载：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”疼痛偏于颈椎者可加葛根30g；偏于腰椎者可加续断15g[2]。

4 验案举隅

何某，男，40岁。2017年3月7日来诊，发现强直性脊柱炎20余年，加重1月。自诉20余年前曾因腰骶部疼痛、全身不适、早起晨僵于外院查HLA-B27阳性，诊断为强直性脊柱炎，期间未作系统治疗。近1月自觉全身疼痛不适，腰骶部为甚，夜晚加重，活动僵硬，肢冷畏寒喜暖，易疲乏，早起晨僵约1小时，活动后症状就、缓解，胃纳差，眠差（辗转疼痛难以入睡），二便可。复查全脊柱X-ray：呈“竹节样脊柱”。中医诊断：大偻（肾虚督寒型），西医诊断：强直性脊柱炎。治法：补肾温阳，养血通督。方用温养督脉汤加减，处方：熟地黄20g，鹿角胶（烊化）、盐杜仲、怀牛膝、桂枝、白芍、独活各15g，黄芪30g，黑顺片（先煎）、蜜麻黄各5g；制川乌（先煎）3g。7剂。浓煎，日1剂，早餐半小时后服，嘱咐功能锻炼。二诊：2017年月14日，患者自觉全身疼痛不适较前稍有改善，功能锻炼后肌肉酸痛，舌淡、苔薄白，脉沉细弱。守方继进，加盐巴戟天15g，再予7剂，嘱咐功能锻炼。三诊：2017年3月21日，患者精神变好，说话有力，面色较前荣润，诉全身疼痛改善明显，功能锻炼顺畅，关节活动较前便利，晨僵半小时左右，亦无之前痛苦，舌淡苔黄，脉沉细较前有力。守方继进，再予10剂，嘱咐坚持功能锻炼，注意休息保暖。后以此方进退调治2月余，来诊时查体：身材较前壮实，颈腰背部肌肉较前柔软，轻压痛，颈椎旋转（左右均值）51°，耳壁距12cm，Schober试验2cm，胸廓活动度3cm，腰椎侧弯（左右均值）8cm，内踝间距＞100cm。无须服药，嘱咐功能锻炼，不适随诊。

按：患者早年发病，当属先天禀赋不足，因病程迁延难愈，久病及肾，肾中阴阳虚衰，不能温养腰及骨骼，则腰膝酸软；不能温煦肌肤，则畏寒肢冷；阳气不足，心神无力振奋，故精神萎靡，气血不能上荣于面，则面色少华。肝肾同源，肾精亏虚，则肝血不足，无以濡养筋脉，故周身关节不利；脾阳根于肾阳，脾失温煦则水谷之精难化，无以生养肌肉，故肌肉瘦削；脾失运化，营卫失其化生之源，营卫失调，卫表不固，脏腑逆乱，风寒湿三气侵袭，督脉痹阻，则气血不畅，脉络瘀滞，不通则痛，故周身不适疼痛。营血亏虚不能充盈脉道，故脉体细小而无力，阳虚气陷，脉气鼓动无力，则脉沉，精亏血少，不能濡养经脉，血行不畅，脉气往来艰涩。治应补肾壮骨、养肝健脾、调和营卫、活血通络祛邪，方用温养督脉汤加减。章师处方用药，思悟之，深得“扶正祛邪”之精髓，扶正、祛邪主辅有序，先后得当，病体精亏气衰之时，固本培元扶正为主，少佐以祛邪，则“正足邪自去”；待机体精盈气盛，又以祛邪为主，辅以扶正，“邪去正自安”也。