杨毅 赵建英 陈媛 容华 龚辉珍

眼底荧光血管造影(fundus flurescein angiography,FFA)于1961年由Novotny和 Alvis 首先成功地应用于眼科临床,可反映眼底血管循环以及视网膜、脉络膜的异常变化,已广泛应用于眼底病的临床诊断、疗效观察、发病机制及解剖、病理研究等。这项技术对许多眼底疾病,如:coats病、中浆、糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞的诊断,及其后的眼底激光光凝治疗起着关键的,必不可或缺的重要指导作用,在发达国家已普遍将之列为诊断和研究眼底疾病的常规检查方法之一[1]。眼底血管造影术是采用能发出荧光的荧光素钠快速注入血管,通过血液循环到眼底血管,用装有特殊装置的眼底照相机连续拍片记录荧光素在眼底血循环中的动态情况,观察并及时拍摄眼底血液循环的动态过程,观察各期眼底疾病血管荧光素显影的情况,以了解眼底的微循环结构以及各种生理病理变化[2]。造影中必须使用荧光素钠注射液作为显影剂,荧光素钠至今被广泛认为是一种相对安全的染料药物,尽管如此,仍有不良反应发生[3]。国内梁树今等[4]统计不良反应发生率约为 1%～15%,国外的不良反应发生率5%～20%[5]。这些不良反应不仅造成检查的中断,使患者错失拍摄的最佳时机,还引起患者一系列病情变化,严重者出现休克,甚至死亡[6]。现对其不良反应预防及护理进展作一综述。

1 FFA不良反应分类

Yannuzzi LA[7]等将FFA不良反应分为轻度、中度、重度、死亡 4 种程度。①轻度:仅有恶心、呕吐、打喷嚏以及皮肤发红,无须处理即可恢复,无任何后遗症;②中度:可有一过性心慌、皮肤瘙痒及荨麻疹、皮疹、喉痒、咳嗽,可能需要给予处理,不会出现后遗症;③重度:可表现为过敏、低血压、休克、喉头水肿、心肌梗死,不良反应时间长,可危及患者生命,需要加强处理;④死亡。

2 FFA不良反应发生的机制

FFA 后不良反应发生的机制尚不明确,可能是多因素作用的结果,可能与血管迷走神经反应、药物介导的超敏反应、单纯过敏反应、组织胺释放引起的非过敏反应、情绪紧张、造影剂的直接血管痉挛毒素样作用、由IgE介导的过敏反应,药物中的杂质或某些成分及瞳孔散大直接引起的交感神经反应等有关[8],也可能与注射过快、空腹有一定的关系。注射速度过快可导致单位时间内药物剂量或一过性组胺释放过多过快,可发生不良反应,胃肠道反应药物推注的速度有关,推注速度越快,症状越明显。荧光素钠引起的速发型变态反应,表现为瘙痒、荨麻疹、低血压和晕厥、过敏性休克等,最常见的是荨麻疹[9]。有学者认为荧光素与血液细胞结合与分离及在血液中运输扰乱机体的电解质平衡,引起过敏反应,这是由造影剂本身的特性引起的。胸闷,心悸主要与迷走神经反射,以及患者精神过度紧张有关。患者的体质,年龄和进食情况也是不良反应发生的重要原因之一,药物的质量及纯度,及患者对药物的敏感度都是发生不良反应的原因[10-11]。

3 不良反应预防及护理

3.1 恶心,呕吐

3.1.1预防措施

恶心,呕吐最为常见的不良反应,大约发生在注药后20～30s。一旦出现呕吐反应,须暂停检查,然而临床上此段时间为眼底血管荧光造影检查的关键时间,可观察到患者眼底动静脉早期充盈的情况。赖钢成[12]认为呕吐与胃内容物多少有关,饱餐后造影容易引起呕吐,故主张造影前减少进食量。但也不要在空腹状态下接受检查,空腹患者接受荧光素钠注射比进食后接受检查的患者更易发生恶心、呕吐等不良反应[13]。欧阳结颜等[14]在造影前20 min予患者口服维生素B620mg,认为维生素B6可拮抗药物所致胃肠反应,它是各种转氨酶的辅酶,能催化谷氨酸,谷氨酸系中枢神经递质之一,可作用于呕吐中枢,从而起到清除或减轻胃肠反应的作用。同时维生素B6能促进氨基酸吸收、蛋白质合成、脂肪代谢,并防止乙酰胆碱的释放,抑制胃肠蠕动,解除内脏平滑肌的痉挛,从而缓解其引起的胃肠道反应。孙则红[15]等认为有恶心、呕吐症状史者,再次检查前半小时可肌注灭吐灵,以达到预防的目的。汪娟[16]通过穴位按摩及呼吸训练,预防眼底血管造影检查中出现的恶心、呕吐症状取得显著效果。杨毅等[17]通过艾灸配合耳穴压豆,预防眼底血管荧光造影胃肠反应的发生,取得了一定的效果。文献报道荧光素推注越快,胃肠道反应发生率越高,为此强调均匀恒速推注荧光素。推注荧光素时,体质好者4～6 s 推注完毕;体质弱者可至7 s 内推注完[18]。

3.1.2不良反应护理

患者出现一过性恶心、欲呕吐时,立即告诉患者这种反应片刻会消失,嘱患者放松,不要过度紧张,指导患做深呼吸,并掐合谷穴或内关穴[19]。如出现呕吐,指引患者将呕吐物吐到旁边的容器内,及轻拍背部,喝少量温开水,休息片刻,待不适缓解后再继续拍照。告知患者尽可能坚持,以免错失拍摄最佳时机。腹痛轻微者给予颠茄合剂口服,呕吐严重如持续性恶心、呕吐的患者,可肌注胃复安 10 mg 或山莨菪碱肌注或予地塞米松5 mg 静脉推注。

3.2 皮肤瘙痒或荨麻疹

3.2.1预防措施

眼底血管造影前,医护人员应详细了解患者有无过敏性疾病,有无药物及食物过敏史。严格检查造影剂有效期及质量,观察是否有颗粒物,沉淀及变色。检查前饮食应清淡,易消化,避免食用海鲜等易致敏的动物蛋白。可在检查前30 min 给予口服扑尔敏4 mg或地塞米松 5 mg 肌注或肌注盐酸异丙嗪25 mg,效果良好。造影过程中密切观察患者自觉症状,及时了解患者的需求。

3.2.2不良反应护理

检查时如出现皮肤搔痒、荨麻疹,叮嘱患者不要搔抓,轻者无需处理,只嘱患者多饮水,2 h 后自行缓解。一般发生在头面部、颈部、背部和四肢,可根据轻重程度遵医嘱给予抗过敏药物,并协助其外涂抗过敏药膏,出现皮肤发红、瘙痒。症状减轻者可口服抗过敏药物,给予氯雷他定分散片5 mg,每日1次,或依巴斯汀10mg,每日1次。若皮疹不消退或持续加重,可适当加用类固醇激素如地塞米松5 mg 肌注,用盐酸异丙嗪25 mg 或维丁胶性钙1～2 ml 肌肉注射,重者予50% 葡萄糖溶液20 ml加 10% 葡萄糖酸钙10 ml 静脉注射。一般用药后皮肤瘙痒减轻,皮疹减退,24 h 皮疹全部消散。

3.3 唇麻、咽痒及支气管痉挛等

3.3.1预防措施

眼底血管造影前医护人员应详细询问病人的病史及过敏史,排除重要脏器严重疾病病人,青霉素过敏的病人进行荧光素钠眼底血管造影检查时出现变态反应的概率较大[20]。另外,有支气管哮喘病史和其他过敏性疾病者禁用[21]。谢燕文[22]建议造影前使用马来酸氯苯那敏4 mg 口服,预防变态反应,马来酸氯苯那敏片作为组织胺 H1受体拮抗剂,能对抗过敏反应所致的毛细血管扩张,降低毛细血管的通透性,缓解支气管平滑肌收缩所致的喘息,抗组胺作用较持久,也具有明显的中枢抑制作用,从而制止过敏反应。检查前30分钟给予适当的氨茶碱片预防性口服。

3.3.2不良反应护理

对于检查中发生严重过敏反应,出现支气管痉挛者,立即暂停检查,患者取半坐卧位或端坐位。给予低流量吸氧,可使用平喘喷剂,如吸入用布地奈德混悬液1mg,硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液1ml,吸入用异丙托溴胺溶液500υg混合雾化吸入。建立静脉通道,予0.9%生理盐水20ml+氨茶碱0.25静脉注射或地塞米松注射液10mg +50%葡萄糖注射液40 ml,糖尿病患者用0.9%氯化钠注射液40 ml,静脉缓慢注射。必要时请内科医师协助诊断及治疗。

3.4 眩晕、胸闷、心慌

3.4.1预防措施

眩晕、胸闷、心慌是由于心情紧张、迷走神经反射引起。由于病人缺乏眼底造影相关知识,易产生恐惧、紧张心理[23],造影检查与病人交谈时态度要和蔼,详细介绍眼底荧光血管造影检查的目的、过程、如何配合、注意事项、可能出现的一些不良反应,介绍检查室环境及检查仪器,评估病人的心理状态,告知病人检查过程中与医师、护士配合的重要性,并帮助患者尽快熟悉所在的环境。尽量避免患者在过度劳累、睡眠不足及空腹时检查。对眼底荧光血管造影场所进行精心的设计与维护,检查室内及周围的环境要清洁、安静,避免因环境嘈杂而分散患者注意力、影响造影效果。播放轻柔、舒缓及适合患者年龄的的背景音乐[24]。允许患者一名家属陪伴,增加患者对环境的亲和力,减少陌生感,以便全面提高其适应能力,使机体处于最佳适应状态,降低应激反应强度。检查过程中,严密观察患者的神态,面色,生命体征变化,积极与病人沟通,随时询问病人的感受。

3.4.2不良反应护理

如患者出现眩晕、胸闷、心慌症状,暂停检查,嘱患者平静呼吸,放松心情,大部分病人能够缓解,继续检查。如不能缓解,立即予病人平卧,予低流量吸氧,注意保暖,观察患者双肺有无湿啰音,严重者给予床边心电监护,监测心率、心律,血压。开通静脉通道,静脉滴注生理盐水250ml+地塞米松10mg。

3.5 荧光素血管渗漏

3.5.1预防措施

血液pH的7.35～7.4,荧光素钠的pH为7.4～8.4,是一种高碱性药物[25],渗漏后可引起局部剧烈疼痛和穿刺侧手臂钝痛等。穿刺部位不可有疤痕,硬结,不能有压痛。选择光滑弹性较好,较直的血管,先使用生理盐水进行穿刺,注意回抽观察有无回血,确保针头在血管内。推注荧光素钠前注意检查头皮针与注射器衔接是否牢固,防止针头与注射器松脱,引起药液渗漏。如发现回血不好,或有轻微渗出,不可勉强,应另换血管重新穿刺。拔针后嘱患者按压5～10分钟,老年患者血管弹性差,应延长按压时间为10～5分钟,以免药液渗漏。

3.5.2不良反应护理

对于不慎出现注射处药液外渗,可在注射部位先用冰袋镇痛或50%硫酸镁冷湿敷以减轻局部疼痛。疼痛剧烈不止时,可局部采用2%利多卡因局部封闭。24小时以后采用热敷,促进外渗药液吸收。疼痛剧烈不止时,可采用局部利多卡因封闭。老年患者和糖尿病患者,注意观察有无局部组织坏死,如有坏死组织,及时清创换药。

3.6 休克

3.6.1预防措施

休克属重度不良反应,发生的概率比较低,但也有发生。有报道荧光素钠引起过敏性休克[26]、急性喉水肿、颅内出血[27]等严重并发症,为了避免严重的并发症,在造影前详细询问病史,做好常规检查,掌握适应症是尤为重要的。严重肝、肾损害者禁用,先天性缺血性心脏病患者和妊娠期妇女禁用。备齐抢救设备及抢救药品,掌握荧光素钠致过敏性休克的抢救应急预案及处理程序,将造影时出现严重不良反,应的抢救流程贴在造影室墙上,做到在抢救过程中有章可循,有条不紊。造影室应准备心电监护仪、供氧装置、氧管、输液物品、负压吸引装置等常用抢救物品,另备地塞米松、肾上腺素、异丙嗪、氨茶碱、氢化可的松、盐酸洛贝林、尼克刹米、10%葡萄糖酸钙、5% 葡萄糖溶液、生理盐水、50% 葡萄糖注射液等常用药品。造影室护士每日开诊前常规检查常用抢救物品是否齐全,保证药品及一次性物品在有效期内,用后及时补充相关用物。按规定,所有患者检查后必须留观30 min,为确保患者安全,检查后需有家属接送,以防患者独自返程出现严重不良反应而得不到及时救治。

3.6.2不良反应护理

重度不良反应要积极组织抢救和加强处理,如患者出现头晕、冷汗、面色苍白、眼花、黑朦、甚至晕厥、呼吸困难,低血压等,立即予患者去枕平卧位,头偏向一侧,防止呕吐物窒息,予氧气吸入,注意保暖,迅速建立静脉通道,予地塞米松5 mg、肾上腺素 1 mg静脉注射,根据血压情况给予多巴胺微量泵泵入。持续监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度,动脉血气情况。并做好尿量及病情动态的详细护理记录,注意保暖,清醒的病人做好心理护理。在抢救的同时应请急诊科医师协助救治,除颤仪立即到位,处于备用状态。对症状未缓解及喉头水肿的患者及时请麻醉科医师协助进行气管插管,待患者情况许可后方可转至重症监护病房进一步治疗,不可贻误抢救。平时培训相关医务人员的应对能力,提高检查的安全性。

本人查阅大量文献发现,在研究眼底荧光素血管造影不良反应的文献中,针对胃肠反应的预防及护理,有较多文献进行研究和探讨,而其他不良反应的研究文献相对较少,特别是针对变态反应引起的皮肤瘙痒和荨麻疹,其有较高的发生率,但对其预防干预的研究文献不多,因此,期待各位同道共同探讨。