智亚伟 张敏 李梅 张云洪

干眼症是眼科常见病,病因繁多,病理过程复杂,目前认为,炎症是引起干眼病理损害的重要机制[1],但详细的发病机制尚未完全明了,西医仍以缓解症状为主要治疗目标,中医重视辩证论治与整体调节,治疗干眼症历史悠久,方法多样,中西医结合治疗干眼症具有一定优势。

1 目前西医治疗干眼症的主要临床措施

随着对干眼症认识的不断深入,其治疗方法也由单纯补充人工泪液向针对病因的多因素、个体化方向转变,但依然存在较多局限与不足。

1.1 药物治疗

1.1.1泪液成分替代治疗

人工泪液种类繁多,成分接近人体泪液,具有较高的黏度和亲和力,能在角膜表面停留较长时间,润滑眼表,延长泪膜破裂时间,缓解干眼症状,其中,多数人工泪液还可以修复受损角膜上皮。但人工泪液无法增加泪液分泌,在使用过程中易受到细菌的污染,多数人工泪液含有防腐剂[2,3]。

自体血清是理想的人工泪液,含有较多的生物活性成分、抗菌因子及蛋白质,促进眼表上皮细胞的增殖、分化、成熟,抑制细菌,增强受损眼表的抗感染能力,防止重要细胞因子降解,且不易致敏,对顽固性干眼症有较好效果[4-6],但其来源有很大局限性,制备保存不方便,无法在临床广泛应用。

1.1.2抗炎治疗

抗炎是治疗干眼症的重要方法,皮质类固醇激素通过抑制炎症因子的生成、减少基质降解酶的合成、减少细胞粘附分子的表达、刺激淋巴细胞的凋亡等多重生物活性作用,引起一系列抗炎症反应[7]。局部应用该类药物可明显改善中、重度干眼症患者的临床症状,长期应用可导致眼压升高、药物依赖、角膜愈合能力下降及感染风险增加等不良反应,必须在短期内优先使用[8]。环孢霉素A通过抑制胞质内的转录过程,从而抑制T-淋巴细胞的活性和炎症介质的合成,并通过改变线粒体的通透性而抑制细胞凋亡[9],0.05%环孢霉素A被美国食品药品监督管理局批准应用于治疗中重度干眼症,但对其安全性研究国内尚有争议[10]。非甾体类抗炎药对局部组织有细胞毒性作用,虽有研究报道联合应用人工泪液,可降低其眼表毒性,但尚缺乏更长期的临床观察[11-13]。

1.1.3促进泪液分泌

研究发现结膜细胞表面存在一种P2Y2嘌呤能受体,刺激结膜细胞表面此类嘌呤能受体,可促进黏蛋白分泌和增加Cl-在结膜细胞上皮的转运,刺激泪液的分泌,但目前关于P2Y2受体激动剂类药物治疗干眼的研究尚面临许多问题,未在临床广泛应用[14]。

泪腺和睑板腺是雄激素作用的靶器官,动物实验发现,雄激素能够通过影响皮脂腺细胞早期的分化及成熟阶段腺泡细胞的分泌,促进脂质的分泌[15]。雄激素水平高低与泪液分泌的量和泪膜稳定性关系密切[16],有临床研究表明,雄激素替代治疗绝经后期女性干眼症有确切疗效,但存在多毛症及男性化等副作用[17]。雄激素可能为干眼的研究和临床治疗开辟新的方向,但目前尚处于基础研究阶段。

1.2 手术治疗

中重度干眼症患者采用保守治疗效果不佳时,可考虑手术治疗,包括泪道栓塞、唾液腺移植、自体下颌下腺移植等,其中泪道塞栓塞泪道是目前临床最常用的手术方式,可明显改善干眼症状,效果良好,但手术适应症狭窄,存在溢泪、化脓性肉芽肿、泪小管炎、泪囊炎等并发症的风险[18,19]。自体下颌下腺移植手术是治疗重度干眼症的新手段,但仅适用于唾液腺功能正常或颌下腺分泌及排泄功能不低于60%,且该移植手术涉及显微血管吻合技术,手术过程繁琐,风险较高,有术后发生静脉回流障碍,腺体坏死的临床报道[20]。

2 中医对干眼症的认识及治疗

2.1 病因病机

干眼症属中医“白涩症”范畴,病名首见于《审视瑶函》,并对其病因进行了描述 “气分隐伏之火,脾肺络湿热,秋天多患此”。干眼症与五脏六腑相关,与肝、肾、肺、脾联系尤为紧密。《诸病源候论》专设“目涩候”分析其致病原因,强调目与肝关系密切,《银海精微》指出:“泪乃肝之液”,泪液的分泌和排泄与肝的疏泄功能密切相关,又肝藏血,血养目窍,肝血亏虚,津液不足,发生干眼;肾为水脏,主津液,主一身之阴阳,肾脏亏虚,蒸腾气化作用减弱,一身之津液精微无法输送至目窍,发为干眼;肺为娇脏,在体合皮,最易为燥邪侵袭,耗损津液,宣发肃降失职,无以通利目窍;脾主运化水谷,上输精微,濡养目窍,脾脏病变“则五脏六腑之精皆失所司,不能归明于目。”可见,干眼症的发生发展与脏腑关系密切,又以肝肾为本。

2.2 辩证论治

中医辨证论治,是在整体观念的指导下,四诊并重,诸法参用,针对患者具体病情的个体化治疗,但对于干眼症的辩证分型目前各家认识尚不完全相同,未形成统一的证型分类及证型诊断标准。我们通过手工检索万方数据库、维普资讯中文科技期刊数据库及中国知网数据库,选择逐篇检阅2000年以后国内中医药治疗干眼临床研究中涉及中医辨证分型的文献,排除动物实验和有辨证分型但无具体病例数的文献,纳入符合要求的文献共14篇,1238例,涉及证型18种。其中超过100例的证型主要包括肺阴不足型365例(29.5%),肝肾阴虚型217例(17.5%),气阴两虚型199例(16.1%),肝肾亏虚型120例(9.7%),阴虚湿热型99例(8.0%)亦较常见,各证型出现的频率从多到少依次为肺阴不足证(11次)>气阴两虚证(8次)>肝肾阴虚证、阴虚湿热证(各6次)>肝肾亏虚证(4次),与樊小青等[21]所做临床调查结果相近。中医治病讲究“方从法出,法随证立”,①肺阴不足型,予以养阴清肺汤②肝肾阴虚型,予以六味地黄丸③气阴两虚型,予以沙参麦冬汤④阴虚湿热型,予以三仁汤合二至丸[22]。李惠丽[23]采用人工泪液联合辨证论治治疗干眼症23例(46眼),显效19眼,有效23眼,无效4眼,总有效率91.3%,明显优于对照组(单纯人工泪液局部点眼)的67.4%。刘春姿[24]亦采用辩证论治结合局部点眼方法治疗干眼症45例,结果有效25例,显效13例,无效7例,总有效率84.44%。

2.3 常用方药

中医前辈在中医理论指导下,结合自己多年临床经验,创立了很多行之有效的临床验方,但种类繁多,样本量偏少。针对这一问题,我们检索了2000年以后国内中医药治疗干眼临床研究中涉及临床经验方的相关文献27篇,涉及滋阴润目的经验方共27种,涉及药物78味。其中每方前四味药物使用频率由多到少依次为熟地、当归(各10次)、生地、枸杞子(各9次),涉及药物使用频率由多到少依次为菊花>枸杞子>生地>麦冬。上述六味药重在滋补肝肾,养阴生津润燥以明目,符合干眼常见证型的药物治则。熟地黄:甘温质润,补养肝肾阴血,填精益髓;生地黄:甘寒养阴,入心肝肾经,滋阴降火,生津润燥;枸杞子:性味甘平,滋补肝肾之阴,益精明目;当归:甘温质润,补血以濡养目窍;麦冬:味甘柔润,性偏苦寒,长于养阴润肺,清热生津;菊花:辛散苦泄,微寒清热,既可疏散肺肝二经风热,又长于清肝明目,为治目病要药[25]。现代药理学研究表明,中药有效成分复杂,作用靶点多样,上述六味中药均有一定的抗炎、抗菌及免疫促进作用,在治疗干眼症炎症反应方面有确切疗效[26-30]。

2.4 中医外治疗法

中医治疗干眼症方法多样,除上述药物治疗外,还有针刺、中药熏蒸、耳穴贴压、穴位注射及按摩、揿针治疗等。周蓓等[31]自拟银耳雾化液予眼部超声雾化治疗,疏风清热、滋阴润燥,患者眼睛干涩、异物感、分泌物增加症状明显改善,荧光素活体染色(FL)积分下降、泪膜破裂时间(BUT)延长,与治疗前比较,差异有统计学意义(P < 0.01)。宋阳光[32]采用针刺治疗本病81例,治愈32例,好转47例,无效2例,有效率97.5%。周阳[33]联合应用中药熏蒸配合耳穴贴压治疗本病,治愈9例,好转18例,无效3例,总有效率90%。金兰等[34]报道中医“五联疗法”(穴位注射、针刺治疗、中药离子导入、中药眼部熏蒸、中药口服)治疗干眼症180例,治愈102例,有效71例,无效7例,总有效率96.11%。高辉等[35]报道将88例干眼症患者随机分为两组,一组予眼周针刺,一组予眼周针刺联合揿针治疗,两个疗程后,两组患者治疗后眼部症状积分(8.36±2.54 vs.5.36±2.65)、泪膜破裂时间(5.92±2.03 vs.6.78±2.46)、泪液分泌试验(5.82±4.61 vs.8.33±4.24)均有明显改善,联合治疗组总有效率(86.3%)明显优于单纯眼周针刺组(63.6%),P均<0.05。

3 小结

干眼症病因复杂,发病机制尚未完全明了,西医通过增加角膜表面水液存留和对抗炎症反应,缓解眼部不适症状,但疗效不持久,病情易反复,难以从根本上改善泪液的质和量,临床用于治疗干眼的滴眼液均有一定的药物依赖性和毒副作用。手术治疗适应症狭窄,费用高、难度大、存在多种手术并发症。中医治疗干眼症方式多样,中医药可能通过多环节的干预作用,对抗炎症反应、刺激泪液分泌,已有较多临床观察和实验研究显示了中医药治疗干眼的优势,但对其作用机制的研究尚较肤浅,应在中医理论指导下结合现代医学理论,取长补短,优势互补,充分发挥中西医结合治疗干眼症的优势。