辛宇咛，付玉娟*，徐佳男

（长春中医药大学，吉林 长春 130117）

胡永盛，长春中医药大学终身教授，全国首批名老中医，全国名老中医专家学术经验继承工作导师，潜心从事中医临床、教学工作近70年，善用经方化裁治疗内科疑难杂症，用药注重阴阳平衡制约。本文辑录胡教授治疗郁证验案1则，详叙其临床诊疗过程及辨证特点，以餮同道。

1 医案实录

刘某，女，40岁。初诊日期：2010年7月26日。

患者初发中耳炎，耳鸣，就诊时自述两周前情绪波动较大，持续至今。现症：头痛，喉中梗塞，精神抑郁，胸部闷塞，面色暗黄，经期提前，经量多且有血块，舌质干、舌色黯、舌体胖、苔薄黄，脉沉细。初诊为郁证，痰气郁结证。

辨证要点：脾虚肝郁，气滞湿聚；

治疗原则：开郁化痰，理气化瘀；

处方：法半夏15 g，土茯苓25 g，广陈皮20 g，胆南星20 g，枳壳20 g，桃仁15 g，红花15 g，槟榔片15 g，夏枯草20 g，金银花40 g，甘草10 g，4剂，水煎两次，分三次温服，每日早晚各1次。嘱患者尽量保持心情舒畅，勿动怒。

二诊（2010年8月2日）：服药4剂后，患者喉中梗塞症状减轻，现面色暗，大便每日1-2次，仍觉精神低落、忧思抑郁，胸部满闷，不寐，舌质干，舌体胖大，左脉弦细，右脉弦数。胡教授认为患者痰瘀互结症状明显减轻，现主要以气机不畅为主，故更方：百合20 g，乌药20 g，木香15 g，郁金15 g，浙贝母10 g，远志15 g， 沙参15 g，芡实25 g，甘草10 g，佛手20 g，砂仁15 g。7剂，水煎两次，分三次温服，每日早晚各1次。

三诊（2010年8月13日）：患者仍觉精神抑郁，胸部闷塞，头面发麻，失眠，足心热，舌体胖大，苔厚，左脉细数，右脉沉细。处方：百合20 g，乌药20 g，浙贝母10 g，远志15 g，香附15 g，青皮15 g，砂仁15 g，炒枣仁25 g，山药40 g，生龙骨50 g，甘草15 g。4剂，水煎两次，分三次温服，每日两次。

四诊（2010年8月20日）：患者自述汗多，身体疼痛，鼻腔阻塞，舌胖大有齿痕，舌质干，苔厚，左寸沉弦、关数、尺沉，右寸涩。处方：藿香10 g，佩兰20 g，砂仁15 g，白豆蔻15 g，百合20 g，乌药20 g，佛手20 g，连翘20 g，香附15 g，合欢花20 g，木蝴蝶20 g。4剂，水煎两次，分三次温服，每日早晚各1次。

五诊（2010年8月27日）：患者自述抑郁症状减轻，余症亦有好转，望继续治疗。处方：百合20 g，乌药20 g，生地40 g，砂仁15 g，连翘20 g，大腹皮20 g，炒枣仁25 g，枸杞子25 g，生龙骨40 g，生牡蛎20 g，浙贝母10 g，甘草10 g。4剂，水煎两次，分三次温服，每日早晚各1次。

六诊（2010年9月4日）：患者情绪低落，忧思抑郁，胸部满闷，症状明显减轻，夜易惊醒，晨起吐痰，舌质干，舌体胖大有齿痕，左脉沉细，右脉弦。处方：百合20 g，乌药20 g，郁金10 g，远志15 g，炒枣仁25 g，浙贝母10 g，白豆蔻15 g，合欢15 g，夜交藤20 g，珍珠母50 g。叮嘱患者尽量保持心情舒畅，少生气，服药7剂，诸病皆去，随访未见复发。

2 临证感悟

郁证是中医病名，因气机郁滞，脏腑功能失调而以心情抑郁，情绪不宁，胸闷胁胀，或喜怒易哭，或咽中有异物感等症为主要临床表现的一类病证。脏躁、梅核气等病证也属本病范畴。主要见于现代医学的焦虑症、神经衰弱、更年期综合征等。郁证之病名首见于明《医学正传》，早在《黄帝内经》中已有关于“五气之郁”以及“郁之甚者，治之奈何”“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的论述，更有《金匮要略》中记载“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”此处“咽中如有炙脔”即本文医案初诊二诊中的“喉中梗塞”。《类证治裁·郁症》中又有“七情内起之郁，始而伤气，继必伤血，终乃成劳。主治宜苦辛凉润宣通。”[1]《丹溪心法》提出了六郁之说，创立了六郁汤，越鞠丸等相应治疗方剂。《临证指南医案》载有“郁证全在病者能移情易性”强调患者自身心态调适的重要意义[2]。

而西医学为缓解部分症状减轻痛苦，对本病的治疗大多采取对症治疗及其他治疗如精神疏导等。中医学治疗郁病则大有优势，尤其是在根治疾病，预防再发等方面。中医学对该病的认识较深也较精确，诊断方面重视忧愁、多虑、悲伤、郁怒等情志内伤的病史，主要为气机郁滞，脏腑功能失调。治疗上则根据气郁化火、肝气郁结、痰气郁结、血行郁滞、肝肾阴虚、心脾两虚、心神惑乱、心阴亏虚等不同分型，以疏肝解郁为主要治疗方法，进一步分证论治。

胡教授在初诊时得知本案患者由于生气，导致情志失调，恼怒伤肝，肝失条达，疏泄失职，导致气机郁结，气郁则湿聚，湿聚则生痰，终致痰气郁结。气机不畅，郁而化热，热灼血瘀，而形成痰瘀互结而夹瘀之证。故治疗以开郁化痰，理气化瘀为主。方中以法半夏、土茯苓、广陈皮、胆南星、槟榔片、枳壳化痰理气为主，桃仁、红花活血化瘀，夏枯草、金银花清热散结，甘草调和诸药，全方共奏开郁化痰，理气化瘀之效。二诊时患者痰气郁结、少腹血瘀之证已缓解，主要以气机不畅为主，故更方以调畅气机为主，乌药、木香、郁金、佛手实为理气之佳品，砂仁善化湿行气，方中理气药为主，为防耗气伤阴，故增加百合、沙参、浙贝母等既能滋阴清热，且能开郁散结。辅以远志以安神定志。三诊时患者失眠症状加重，故在调理气机之方中加入炒枣仁、生龙骨等潜镇安神之品。四诊时为感冒末期症状，患者湿邪留恋症状明显，故加强化湿之力。在理气基础上加藿香、佩兰、白豆蔻等芳香化湿之品。胡老治病辨证准确，用药如神，扶正祛邪，根据正邪势力对比而调整最佳治疗方案，一旦确诊，效不更方，持续用药，达到最佳治疗效果。

正如《医方考》所言“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”[3]本案郁证病因为情志失调痰气郁结，治疗以理气祛痰散结为主，疗效显著，本案总结了胡老临床治疗郁证思想经验，为临床抑郁症等的治疗提供了诊疗思路。