程志舒琦瑾

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

由于人口老龄化等诸多因素的影响，恶性肿瘤发病率和死亡率均呈上升态势，目前仍然是危害全球人类生命健康和社会发展的重要疾病之一[1]。随着中医药肿瘤研究的不断深入，综合治疗和个体化治疗已经成为肿瘤治疗的主要趋势，其中整体观念、辨证论治、三因制宜等中医特色的治疗观念在肿瘤治疗过程中得到了充分的体现[2]。舒琦瑾教授是浙江中医药大学附属第一医院肿瘤科主任中医师，师承国家级名老中医吴良村教授。舒师从医二十余载，长期从事肿瘤临床诊治与科研，对肿瘤尤其是肺癌的诊治颇具心得。笔者有幸侍诊侧旁，耳濡目染，受益匪浅，现总结舒师治疗肺癌经验如下。

1 病因病机

肺癌大致归属于中医“肺积”“息贲”的范畴。古代医家认为外邪入侵，留滞经络就会导致瘤病发生。《灵枢·九针论》曰：“四时八风之客于经络之中，为瘤病者也。”舒师认为，肺癌的病因关乎六淫邪气，隐藏、潜伏的“四时邪气”在其积累到一定程度时，伏邪自发；内有六郁滞而不畅，内伤为病，多由于气、血、痰、火、湿、食六郁发生，阻滞于中焦，继而全身气机不畅，气血不和，积聚而生。本虚标实是肺癌的病机共识，本虚主要责之肺脾，主因为气阴两虚，且贯穿于肺癌的始终，为肺癌发病之根本。

1.1 本虚 肺癌本虚以气阴两虚为主。中医学认为肺为娇脏，位居华盖，喜润恶燥。肺脏娇嫩易损，病邪很容易入肺。肺癌发生由于伏气日久，就外感发病而言，肺在天为燥，在地为金，肺金易伤燥劫阴；而邪气深伏日久大都有化热倾向，伏气致病以热为多，热病最易劫夺肺阴。《素问·生气通天论》曰：“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄；夏伤于暑，秋为痎疟；秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥；冬伤于寒，春必温病。”说明伏藏下来的四时邪气不一定都是温邪，却能转化为温邪。所以外感时邪，肺阴虚最为常见。而内伤为病，多由于气、血、痰、火、湿、食六郁发生，郁者滞而不通，气机不畅，传化失常，升降失司，阳气怫郁。正如朱丹溪[3]所言：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁。”舒师以为，发于伏气，化为温病；或内伤于郁结，郁而化火，皆可以损伤肺阴。肺在脏属阴，阴液是肺气生成的重要源泉，也是维持人体生理活动的重要物质。当阴液不足、排泄过多或输布、运行障碍时，抗病能力下降，则会导致肿瘤的发生。

肺阴不足，肺气久虚，影响气的生成，而致全身气虚，所谓“子盗母气”；而脾亦无法独善其身，肺失宣降，水津停聚，最终影响脾的水液运化功能。《素问·五藏生成》言：“诸气者皆属于肺。”肺为气之主，积于胸中之气，具有统摄全身生理功能的作用，此肺脏受损，则人一身之气受损，必然延及于脾。《医学入门·积聚门》载：“五积六聚皆属脾。”[4]皆由于脾气无力，聚而成积。又脾胃居中，脾气宜升，胃气宜降，脾为气血生化之源，若气虚不行，则中焦无力。中焦为气机升降枢纽，一身之气赖于脏腑、环于周身，则肺宣降不利，通而不畅或阻于局部，则积而聚之。土生金，土旺则金安，脾主运化，散津于肺，肺的功能依靠脾的健运，脾土不行，肺本虚更甚。只有一身之气充足，全身脏腑功能正常，才能不受癌邪侵犯。

1.2 标实 肺癌之标实以热毒为甚，热毒是肿瘤发生、发展的重要原因之一。《医宗金鉴》云：“痈疽原是火毒生，经络阻塞气血凝。”[5]盖因阴液不足，或六郁化火，久郁热炽，烁腐肺叶，最终出现热毒郁结，化生癌毒。何立丽[6]总结了孙桂芝教授治疗肺癌的经验，孙教授认为肺癌本质属于热毒。舒师以为，肺癌病机以热毒为害，其本质主要在于肺脏失于阴液濡养，或宗气不利，邪毒自外而侵或自内而生，蕴而化热，最终导致气血津液凝结而成肺积。肿瘤患者多易出现燥热、口干等症状，长期蕴积，化热伤阴，在肺系疾病表现尤其明显。

2 治则治法

2.1 养阴益肺，治癌基本 肺阴亏虚贯穿肺癌发病始终，为肺癌发病之根本。肺在五脏属阴，燥火属阳，肿瘤本虚明显，养阴解毒在肺癌治疗中作用尤为重要。即使肺阴不虚，也应该固护肺阴，着眼于根本，防患于未然。

舒师认为，治疗时养阴不应滋生痰湿，故以新加沙参麦冬汤为基础方，滋阴养肺而不恋邪，清热化痰而不伤正。该方为国家级名老中医吴良村教授据《温病条辨·卷一》中沙参麦冬汤[7]化裁而来，原方沙参、麦冬清养肺胃，玉竹、花粉生津解渴，生扁豆、生甘草益气培中、甘缓和胃，配以桑叶清宣燥热、生津润燥。舒师认为，江南多雨湿润，患者易感湿邪，致使气机不畅，阴液不布，故在该方中去清宣除燥之品，改为薏苡仁、猪苓、茯苓等化湿药，养阴不生湿，标本兼顾。一项关于沙参麦冬汤治疗非小细胞肿瘤的Meta分析提示，沙参麦冬汤具有抗炎、抗肿瘤和促进免疫等药理作用；北沙参、麦冬可以促进人体激素分泌，增强中性粒细胞、单核吞噬细胞的吞噬功能和NK细胞活性，从而抑制肿瘤的发生[8]。舒师临证时常建议患者多食用凉润之品，其性与肺相合，肺脏可安。

养阴基础上，舒师认为肺癌治疗应标本兼顾，对于阴虚蕴热成毒者，辅以清热解毒散结之法，酌加白花蛇舌草、蛇六谷清热解毒，夏枯草、连翘散结解毒[9]；对于湿热蕴结者，舒师化裁三仁汤，在临床应用中，可改善肺癌患者胸闷的症状，收效明显[10]。

2.2 益气健脾，培土生金 舒师承于经验，以为脾胃为后天之本，不重脾胃，则碍脾生湿，反为其害，助生癌痞，且无益正气起复，而健脾和中利于畅达中焦，和则邪滞可祛。

舒师在临床治疗肺癌气虚证时，常化裁四君子汤以健脾益气。四君子汤源于宋代《太平惠民和剂局方》[11]，由人参、白术、茯苓和炙甘草组成，脾虚胃弱为其主证。研究表明，四君子汤能促进胃肠蠕动，有利于食物消化与吸收[12]。另有研究显示，四君子汤加减可抑制巨噬细胞向M2型分化，减少小鼠肿瘤细胞的原位生长和转移[13]。而在临床实践中，舒师常易人参为黄芪，因人参性温，助补阳气，补气之余，不利于肺阴，且价格昂贵，如《汤液本草》载：“人参味既甘温，调中益气，即补肺之阳，泄肺之阴也，若便言补肺，而不论阴阳寒热，气不足则误矣。”[14]研究证实，黄芪活性成分主要包括多糖、皂苷和黄酮等，能够通过影响血管内皮生长因子/基质金属蛋白酶（vascular endothelial growth factor/matrix metalloproteinase，VEGF/MMP）等信号通路的传导，起到抑制血管生成和抗肿瘤的作用[15]。方中白术苦温，为臣药，助君药燥湿健脾；茯苓甘淡，渗湿健脾，为佐药；炙甘草甘平，和中益气，为使药。舒师在临床指导患者食疗时，主张宜食而得当，而不能过分补益，否则会碍脾生湿，也在于此理。

2.3 清热解毒，消痞抗癌 舒师认为，肿瘤患者病之日久，化生内热，在体内蓄积，导致热毒蕴结。患者在临床常常表现出一些热性症候，如：口干口苦、咳带黄痰、阵阵发热、心烦等。临证时治以清热解毒驱邪，可达“邪去正自安”之意。

舒师在临床治疗热毒蕴结的肺癌患者时，在辨证的基础上注重结合现代临床研究结果，形成以清热解毒药对为要，辅以南方红豆杉抗肿瘤的独特治疗方案。舒师认为，对于热毒蕴结型肺癌患者，清热解毒药不仅可改善患者临床症状，同时可助消痞散结，有利于改善患者生存质量，延长生存期。舒师常用半边莲配半枝莲、猫爪草配山慈菇等药对[9]。半边莲能够清热解毒、利水消肿；半枝莲清热解毒、消肿，两药相合，其作用倍增，尤其适用于夹有痰湿的患者。猫爪草，其味甘，性微辛凉，归肝、胃、肺经，有小毒，功善清热解毒、消肿散结；山慈菇主治痈肿疮瘘、瘰疬结核，现代药理研究表明，其含有秋水仙碱等多种生物碱，是抗癌的有效物质[16]。两药相合，清热解毒、消痞抗癌功用显著。南方红豆杉属浅根植物，性味苦、平，有小毒，归心经，具有清热解毒、消肿散结的功效。研究发现，南方红豆杉水提物能明显降低A549细胞表皮生长因子受体（epithelial growth factor receptor，EGFR）磷酸化残基pEGFR（Y1068）的表达水平，调控下游信号的传导[17]。还有研究证实，南方红豆杉的水提物可能通过下调EGFR/MAPK信号通路，从而抑制A549移植瘤的生长[18]。肺癌病情复杂，在临床治疗时仅用单味药往往不能兼顾其各种症状，在辨证与辨病基础上，应用药对治疗肺癌更符合临床实际要求。

3 验案举隅

患者柯某，男，65岁，2018年7月21日初诊。主诉：右肺癌术后9个月。患者2017年11月13日体检肺部CT提示：左肺下叶背段占位，长径约20mm。2017年11月16日行胸腔镜下肺癌根治术，术后病理：（镜检）附壁性浸润性腺癌。基因检测：未见EGFR基因突变。未行放化疗等治疗，就诊于我院门诊寻求中药治疗。患者长期居住杭州，既往吸烟20余年，20支/天，已戒烟。自诉现阵发性干咳明显，痰质黏难咳，伴口干，晨起明显，活动后气急，自觉口腔黏腻不爽，好发口腔溃疡，余无明显不适。刻下：舌红苔根黄腻，脉滑数。辨证属肺脾两虚、湿毒蕴阻，治以养阴益肺、清热解毒，方用沙参麦冬汤合四君子汤加减化裁。药用：北沙参 20g，浙麦冬 15g，苦杏仁 15g，桔梗 15g，生黄芪 15g，百合 12g，生黄芩 12g，半边莲 15g，半枝莲15g，茯苓 15g，生米仁 15g，白豆蔻 12g，炙甘草 6g，南方红豆杉6g（先煎）。共14剂，水煎温服，一剂两煎，每日2次，每次150mL或分多次少量服用。嘱患者上午9～11点、下午3～5点及睡前半小时服药为宜。

2018年8月5日二诊。患者服药后口干口渴症状明显好转，无明显咳嗽咳痰。舌红苔根白腻，脉细滑。上方减桔梗、黄芩，加温山药15g健脾益气，患者余无明显不适，续服。

2018年10月12日复查胸部CT提示左肺癌术后改变，其余未见明显异常。

按：患者老年，既往有手术史、吸烟史，刀圭损伤，烟雾炙搏，肺阴本虚，阴液干涸则口干、干咳，口腔溃疡好发；子盗母气，脾气亦伤，活动后气急；阴液不足，内热蕴阻，口干更明显。治疗时，舒师选用沙参麦冬汤和四君子汤加减，北沙参、浙麦冬、百合滋肺养阴，以固干涸之肺阴；苦杏仁、生米仁、白豆蔻清化湿热、三焦同治；生黄芪、茯苓健脾益气渗湿；酌加半枝莲、半边莲清热利湿；南方红豆杉清热解毒。全方强调标本兼顾，补益与化实相结合，养阴为基本，辅以健脾益气、清热解毒，收效显著。

4 结语

舒师在长期临床过程中通过辨证与辨病相结合，认识到肺癌属于本虚标实，病位以肺、脾为主，本虚以肺阴亏虚为基本，虚火为患，失于濡润，子盗母气，脾气亦耗损；标实多以热毒为甚。立法以养阴润肺为基础，结合相关研究，以沙参麦冬汤滋阴养液、制肺虚火，佐以四君子汤健脾益气，同时标本兼顾，予以清热解毒之药对消痞抗癌、解毒驱邪，使正气恢复、癌痞得消，临床上治疗肺癌收效明显。舒师辨证恰当，立法明理通哲，用药有规可循，在临床上治疗肺癌收效明显。