浙江中医药大学附属第三医院 杭州 310005

姚新苗是全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省国医名师、浙江省名中医、浙江中医药大学教授、主任医师，博士生导师。姚教授一直致力于中医药防治骨质疏松症的临床与科研，根据老年性骨质疏松症虚瘀夹杂的病理特点，运用中医传统理论，研发出补肾活血方“益骨汤”，为临床“补肾活血法”治疗骨质疏松症奠定了基石。经过多年来的研究，发现益骨汤含药血清能明显增加成骨细胞数量、碱性磷酸酶的表达水平及矿化结节的形成，证实了益骨汤含药血清可以促进成骨细胞增殖、分化及矿化[1]。发现了益骨汤治疗骨质疏松的作用机制，在原发性骨质疏松症治疗上有较大的创新[2]。姚师在骨质疏松症的防治上有其独特的见解，其学术思想主要体现在“理筋为先”“从瘀论治”“健脾为要”“补肾为本”等四个方面。

1 理筋为先

“肝主筋”“肾主骨”“肝肾同源”“筋骨并重”的治疗原则贯穿于骨伤科疾病治疗的始终。姚师在“筋骨并重”的基础上更重视“筋”的作用，总结提出了“理筋为先”的学术思想[3]。《素问·生气通天论》曰，“骨正筋柔，气血以流”，“骨正筋柔”是保障机体正常运动的 必 备条件，“ 骨 错缝”“ 筋出槽 ”“筋 萎 ”“筋 挛 ”“ 筋强”等均可导致机体运动功能的失调，引起气血运行的紊乱。“理筋为先”并非是对“骨正筋柔”“筋骨并重”的否定，而是在其基础上将对“筋”的认识推向更深的层次[4]。“筋”是运动产生的直接动力系统，其功能的失衡势必会影响到骨[5]。筋痿可致骨痿，骨痿也可致筋痿，互为因果，相互促进。骨质疏松症以“骨痿”为本，“筋痿”为标，涉及肝脾肾等多脏，病位在“骨”，姚师强调治“骨”应不忘“理筋”，正是重视筋在骨痿发病及治疗中的重要地位，探病求因，寻因论治，标本同治。在骨质疏松症中，骨病及筋，反之，筋伤亦可影响着骨的“代谢”。重症骨质疏松患者运动受限，进而经脉痹阻，筋失濡养，筋不为用，筋痿加剧。筋病，同样会导致气血瘀阻，骨络脉不畅，影响骨的滋养，加重骨痿的进程[4，6]。因此，理筋为先，重在为骨重建创造条件，疏通骨络脉，增强骨营养，加强骨应力刺激。姚师在治疗骨质疏松性相关疾病时，创造性使用针刀技术，松解粘连，刺激相关软组织，激发肌肉活性，疏通经络，改善循环，不仅舒筋止痛，而且可以促进骨形成，提高骨质量[7，8]。此外，在骨质疏松症的治疗中强调适宜的体力活动与适当的承重训练，提倡健康的生活方式尤其合理配合中医康复运动如太极拳、五禽戏、八段锦等，充分体现了筋骨并重，筋复骨正，也证实了功能锻炼的重要性[9]。

2 从瘀论治

骨质疏松属于“骨痿”“骨痹”范畴，其病性多属本虚标实，本虚责于脾肾，而标实则多系瘀血、痰湿、气滞。脾肾不足为本病致病之本，本虚影响气血运行，气虚则血行乏力，气虚血瘀，而致一系列的病理变化[6，10，11]。脾主肌肉，肾之先天之精必得脾之后天之资助，脾失健运则清阳不升、布散乏力，可见肌肉营养不良、肢体痿弱不用。故姚师认为本病以脾肾不足为致病之根本[12]。血瘀是脾肾亏虚的产物，肾虚元气不足，无力推动血行而致气虚血瘀；肾阳、脾阳不足，不能温养血脉，常使血寒而凝；肾阴不足，虚火炼液，可致血稠而滞。脾虚不能统摄血液而致血溢脉外，留于体内而成瘀血。血瘀导致营养物质不能濡养脏腑、骨骼，加重骨质疏松症[13]。肝气郁结，气机不畅，肝之疏泄功能受到抑制，气机不得条达舒畅，其滞或在形躯，或在脏腑，必然导致血瘀。凡瘀血阻滞经脉，脏腑经络失养，亦可加重脾肾之亏损。一方面，因气血瘀滞，脉络不通，则临床多见疼痛明显；而另一方面，因骨骼失于濡养，遂致骨质疏松,骨质脆性增加[12]。久病必虚，久病及肾，肝肾同源，久病多瘀，骨质疏松之症日久其本必虚，而其实多瘀。故姚师临床论治骨质疏松症主张补虚泻实、攻补兼施。在运用补肾壮骨、健脾益气的同时，佐以活血化瘀之药，即以补肾活血为法。在活血的同时，审时度势，掌握活血与破血之度[11][12]。年老多瘀，化瘀之法需掌握其度，不可一味破血逐瘀，鸡血藤、元胡、川芎、丹参、郁金、赤芍、牛膝等为姚师常用活血之品，对于气血虚弱的骨质疏松症患者宜在补益气血的基础上予活血化瘀。若瘀证确实较重，尤其对于自发性骨质疏松性骨折患者，则加用三棱、莪术，必要时予炮山甲、水蛭等破血逐瘀。同时，化瘀不忘行气，酌情添加川楝子、陈皮、枳壳等品，以达到活血不伤正，扶正不留瘀的目的[6][10]。

3 健脾为要

脾胃乃气血生化之源，而筋、骨的濡养有懒于脾胃的健运，所以在临床中重视调护脾胃，强调脾胃为接骨续筋之源[10]。脾胃者，仓廪之官，气血生化之源，后天之本。肾中先天之精必得后天之精的补充与濡养，方能化生有源。若脾失健运，则清阳不升，布散失施，水谷精微不能四布全身，导致肾精化生乏源，而精不能生髓，髓不能养骨，发生骨痿。《素问·痿论》有“骨枯而髓减，发为骨痿”之说。《素问·痿论》：“肝主身之筋膜。”《素问·六节脏象论》：“肝者……其充在筋。”《素问·经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肝之气血亏虚，筋膜失养，则筋力不健，运动不利。脾是人体生命活动所需一切精微物质的吸收和输送的关键，脾之运化正常，则气血生化有源，肾得后天濡养则髓充骨健，肝之气血充盛，筋膜得其所养，则筋力强健，运动灵活。在遣方用药时姚师重视“治痿独取阳明”，但不拘泥于后天之本，一方面要健脾和胃，促进脾的运化与升清；同时要注重保护脾胃的运化功能，以防为药物所伤。对于脾胃虚弱患者，姚师往往合六君子汤或参苓白术散，同时临证之时注意关注胃气，以通为顺，酌情添加焦山楂、焦神曲、炒谷麦芽、炒鸡内金等消食导滞之品以护胃养胃。对于老年患者，尤其肥胖者，往往多有痰湿，化痰祛湿之法就尤为重要，同时祛湿不忘理气，气化则湿亦化，兼顾三焦的决渎及膀胱的气化。姚师化痰常用法半夏、陈皮、茯苓、浙贝母、枳壳、厚朴等，清热利湿常合龙胆泻肝汤、四妙丸，或酌情加薏苡仁、滑石、泽泻、蒲公英等品，利水渗湿常合猪苓汤、五苓散，祛风胜湿多伍独活、桑寄生、防风、秦艽、海风藤、青风藤、络石藤等，对于脾虚痰湿型患者，选逍遥散合指迷茯苓丸[6][10]。脾胃为中洲之地，承上启下，中洲平，则五脏安。

4 补肾为本

《素问·六节藏象论》云，“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨”，《素问·逆调论》云，“肾不生则髓不能满”。肾藏精，精生髓，髓生骨，可见骨骼的生长、壮实有赖于骨髓的滋养，骨髓又为肾中精气所化，而肾中精气的盛衰决定着骨骼的生长、发育和骨骼的强健与衰弱。所以骨质疏松症其病因之根本在于肾虚。骨痿者本为虚，而标为实，骨质疏松患者在临床大多以疼痛，特别是腰背痛作为首诊的主要因素，姚师认为患者疼痛是标实的主要临床表现，其主要因素在于二方面：一是瘀血，骨痿其本脾肾亏虚之证，患者脾肾亏虚，气血不足，推动乏力，日久必致血瘀；二是脾肾亏虚，气血不足，则脉络空虚，气血运行不畅，从而导致气血瘀滞。二者合而为病，使瘀血更甚，不通则痛，不荣则痛。

在从瘀论治、健脾为要的同时，姚师尤其强调“补肾为本”[14]，并创立了治疗骨质疏松的基础方剂“益骨汤”,同步研发了“益骨口服液”[15][16][17]。“益骨汤”根据“肾主骨生髓”的理论和老年病“多虚多瘀”的病理生理特点配伍而成，具补肾填精、活血通络之功效。方以补骨脂、骨碎补为君药，补肾填精、强筋壮骨，宗其“肾为先天之本”“肾主骨生髓”的理论；淮山药健脾为臣药，宗“脾为后天之源”，以达以后天养先天之义，佐以生地益肾养阴，兼能清热；因久病必瘀，瘀而致痛，故选丹参活血化瘀[18]。在国家自然科学基金、浙江省自然科学基金以及浙江省中医药防治重大疾病攻关项目的资助下，本方在临床研究的基础上，通过基础实验研究证实了补肾活血法是治疗骨质疏松症的较为理想的治疗法则，并取得丰硕的成果。实验研究表明，益骨汤可通过提高骨密度、痛阈[17]、降低血清炎性因子[19]、血管内皮素(ET)[20]、血小板活化功能(CD62p、CD63)[6，21]等达到缓解症状，改善血液流变学的目的；益骨汤还可以明显提高去势大鼠的血清激素水平、骨密度[22]，改善益骨汤组大鼠的骨生物力学性能，具有促进成骨细胞BMP-mRNA表达的作用,从而间接抑制破骨细胞的分化与活性，具有促进骨细胞活性，促进骨形成而减少骨丢失的作用[23]；益骨汤能调节经典Wnt信号通路中 Wnt蛋白、β-catenin、LRP5相关因子及BMP信号通路中BMP-2,4、ALP等的表达，其机制可能是通过调控 Wnt、BMP2、β-catenin、Runx2、Osx等因子[24]，调节BMP-2和经典Wnt两条信号通路的crosstalk的作用靶点Runx2及Osx来实现诱导成骨细胞增殖，从而达到促进骨形成，防治骨质疏松症的目的[25-27]。通过多中心随机对照临床研究发现，益骨汤随症加减能有效提高老年骨质疏松症患者的腰椎骨密度，抑制骨吸收，提高骨转换，并明显改善患者的临床症状[28]，提高其生活质量，更深一步的研究还在继续探索之中。

5 小结

综上所述，姚新苗教授经过多年的临床观察与研究，根据中医学理论，在“筋骨并重”的基础上更重视“筋”的作用，通过针刀治疗、康复锻炼等“理筋为先”，实现筋复骨正，从而达到“骨正筋柔，气血以流”；基于骨质疏松症病性多属本虚标实，本虚责于脾肾，而标实则多系瘀血等，在遣方用药时主张补虚泻实、攻补兼施，在补肾、健脾的同时，佐以活血化瘀之药，体现“从瘀论治”“健脾为要”和“补肾为本”；由此创立的治疗骨质疏松基础方剂“益骨汤”在基础研究方面也取得了有力的依据。姚新苗教授“理筋为先”“从瘀论治”“健脾为要”和“补肾为本”的学术思想，为中医药防治骨质疏松症提供了新思路，值得学习效法。